Вступ

Серед факторів, що визначають стан репродуктивного здоров’я (РЗ) жіночого населення України особливе значення має зростання кількості передракових та онкологічних захворювань репродуктивних органів яке відбувається рік від року. Серед онкопатології репродуктивної системи перше місце займає рак шийки матки (РШМ).

Відомо, що до виникнення канцерогенного процесу призводять передракові стани, тому особливої уваги заслуговує дисплазія шийки матки (ДШМ), яка виникає частіше на тлі інфікування вірусом папілома людини (ВПЛ).

Не викликає сумнівів той факт, що першочергове значення в ґенезі неопластичних процесів, що відбуваються у клітинах шийки матки (ШМ) має ВПЛ. В більшості країн світу та в Україні боротьба зі збільшенням захворюваності на РШМ ведеться шляхом проведення профілактичної та лікувальної вакцинації. Проте на даний час в нашій країні доступною є вакцинація лише від ВПЛ 16 та 18 типу. Слід також пам’ятати про те, що при наявності вірусу в організмі жінки будь-яка вакцинація вже є неефективною.

Останні десятиріччя спостерігається напружена епідеміологічна ситуація, щодо зростання інфікуванняВПЛсеред жінок фертильного віку (ЖФВ).

За даними ВООЗ щорічно у світі при інфікуванні ВПЛ виявляється до 500 000 нових випадків РШМ і щорічно близько 240 000 жінок помирають від цервікального раку. Дані світової статистики свідчать, що майже 20 мільйонів людей у США заражені ВПЛ. Половина (50%) сексуально активних чоловіків і жінок набувають інфекцію ВПЛ один раз у житті. До 50-річного віку, принаймні 80% жінок набувають інфікуванню ВПЛ. Близько 6 мільйонів людей, щорічно інфікуються ВПЛ.

В США щорічно відзначаються 2.8 млн. випадків з анормальним ПАП-тестом, більше 10 000 випадків РШМ, що викликається ВПЛ і близько 4000 випадків смерті жінок від РШМ.

В 93% випадків РШМ викликається ВПЛ, з них в 70% випадків – 16 і 18 типу.

В Україні дані про кількість жінок, що інфіковані ВПЛ є мало інформативними.

Значну загрозу для репродуктивного здоров’я жінок становлять хронічні запальні захворювання статевих органів (ХЗЗСО), які при несвоєчасній діагностиці та лікуванні впливають на ризик виникнення інших порушень репродуктивного здоров’я.

Дисплазія

Дисплазія являє собою процес порушення перетворення циліндричного епітелію в сквамозний. Цей процес є нормальним регенеративним механізмом, підчас якого відбувається сплощення органел, зменшення вакуолей та об’єму клітини. Якщо підчас такого перетворення вірус проникає в клітину та використовує її для реплікації, то клітина або гине, або припиняє процес свого перетворення. Найбільш поширеним методом діагностики шийки матки є Пап-тест, або мазок за Паппаніколау. Єдиним стандартом результату цитологічного дослідження є протокол затверджений на конференції в місті Бетесда (США) групою експертів, цей протокол визнається Всесвітньою Організацією Охорони Здоров’я та Американським товариством Цитопатології.

Важливим патогенетичним механізмом індукції проліферативної активності клітин шийки матки під впливом ВПЛ є активація процесу фосфорилювання ретинобластомного білку, шляхом зв'язування останнього з протеїном Е7, активацією факторів транскрипції (наприклад E2F) та початком переходу клітини у S-фазу інтерфази мітозу. В свою чергу, протеїн Е6 відомий своєю властивістю до пригнічення активності проапоптозних білків (таких як р53) також сприяє процесам патологічної проліферації шляхом пригнічення апоптозу. Гени, що кодують продукцію протеїнів Е6 та Е7 відносяться до групи «ранніх» генів кільцевидної дволанцюгової ДНК ВПЛ.

Останні сучасні дослідження, присвячені діагностиці непластичних процесів шийки матки були спрямовані на визначення протеїну Е7 в цервікальному слизі імуноферментним аналізом.

Проведені дослідження показали, що у 81% дисплазій та у 75% випадків РШМ виявлявся білок Е7. Визначення цього протеїну може бути важливим діагностичним критерієм цих захворювань.

Зміни в клітинах шийки матки відбуваються не тільки на тлі інфікування вірусами чи іншими мікробними чинниками, але і за участю змін в окисно-відновних процесах в клітинах.

В Україні, зважаючи на високі показники захворюваності на ДШМ та РШМ, є нагальна необхідність попередження виникнення онкозахворюваності. Тому, визначення сучасних можливостей лікування може бути профілактикою розвитку онкопатології.

Мета

Визначити нові можливості лікування дисплазії шийки матки у ЖФВ.

Матеріали та методи дослідження

Нами було комплексно обстежено 50 ЖФВ з ХЗЗСО у яких було виявлено ДШМ.

У всіх обстежених жінок проводились:

  • кольпоскопічні дослідження,
  • цитологічні дослідження,
  • визначався стан мікробіоценозу піхви та рівень фактору некрозу пухлин альфа (TNF-α)

Всі дослідження проведені до та після лікування, у відповідності до наказу МОЗ України №236 від 02.04.2014р.

Кольпоскопія шийки матки проводилась всім обстеженим жінкам на апараті «OlympusOCS 500» в динаміці до та після лікування.

Кольпоскоп OLYMPUS OCS-500
Кольпоскоп OLYMPUS OCS-500

Вивчення мікробіоценозу статевих органів включало визначення видового та кількісного складу мікрофлори. Аналіз бактеріального спектру піхви та облік результатів здійснювали згідно з наказом МОЗ України №234 від 10.05.2007р.

Виявлення ВПЛ проводилося молекулярно-біологічним методом "Полімеразна ланцюгова реакція", який відноситься до ампліфікаційних методів. Методика полягає в тому, що за допомогою ферментів ДНК-полімерази та РНК-лігази отримують більшу кількість однакових фрагментів ДНК ВПЛ та ідентифікують їх методом гель-електрофорезу.

Для імунологічного обстеження використовувалась сироватка, отримана з венозної крові частини досліджуваних жінок. Концентрацію цитокінів (фактора некрозу пухлин) визначали за допомогою імуноферментного аналізу.

Цитологічні мазки із цервікального каналу забирались спеціальною щіточкою «Cervex-Brush» для отримання матеріалу із зони трансформації.

Щітка для відбору проб CERVEX BRUSH
Щітка для відбору проб "CERVEX BRUSH"

Після забору матеріал наносили тонким шаром на скельце, висушували на повітрі, фіксували у суміші Нікіфорова 10-20 хв. і потім фарбували за Романовським – Гімзе та Папаніколау. Дослідження препаратів проводили на мікроскопі «Olуmpus CН-2» в режимі прохідного світла.

Olуmpus CН-2
Мікроскоп Olуmpus CН-2

Оцінка диспластичних процесів в ШМ виконувалась згідно з цитологічною класифікацією «Bethesda system» (2001).

В комплексній терапії ДШМ та лікуванні ХЗЗСО у ЖФВ нами використовувався препарат АПІ-НОРМ® НЕО (супозиторії вагінальні), який є натуральним протизапальним засобом для запобігання неопластичних процесів при гінекологічних захворюваннях.

До складу препарату АПІ-НОРМ® НЕО входить збалансована композиція на основі продуктів бджільництва та рослинних компонентів:

Основні компоненти
  • активований екстракт прополісу
  • екстракт звіробою
  • екстракт нагідок
  • екстракт чистотілу
  • екстракт барвінку рожевого
  • олія обліпихи
Допоміжні речовини
  • полісорбат
  • диметилсульфоксид
  • поліетиленоксид
  • аскорбінова кислота
  • воск бджолиний

Цей препарат відрізняється від препаратів подібної спрямованості своєю збалансованою комбінацією продуктів бджільництва і рослинних компонентів. Поєднання цих компонентів надає комплексну дію, що приводить до зменшення клінічних проявів при гострих і хронічних запальних захворюваннях органів малого таза та сечовидільної системи. Рослинні компоненти і продукти бджільництва що входять до складу цього препарату мають високий рівень ефективності та безпеки з точки зору доказової медицини.

Для реалізації поставленої мети дослідження наш вибір зупинився на препараті АПІ-НОРМ® НЕО (супозиторії вагінальні) оскільки цей багатоскладовий препарат з натуральних інгредієнтів має доказану комплексну дію, а саме:

  • протизапальну
  • імуномодулюючу
  • адаптогенну
  • спазмолітичну
  • знеболюючу
  • антиоксидантну

АПІ-НОРМ® НЕО підсилює фагоцитарну активність таз активує неспецифічну імунну відповідь, гальмує процеси малігнізації і перешкоджає злоякісному перетворюванню клітин, а також перешкоджає несанкціонованому поділу клітин, що призупиняє ріст пухлин.

В комплексній терапії ДШМ на тлі ХЗЗСО препарат АПІ-НОРМ® НЕО (супозиторії вагінальні) призначався по одній свічці на ніч після гігієнічних процедур протягом 20 днів. Через 30 днів, призначався повторний курс 10 днів з кольпоскопічним та цитологічним контролем.

При ефективному лікуванні ДШМ на тлі ХЗЗСО з профілактичною ціллю препарат застосовували курсом 5 днів щомісяця протягом 3-х місяців з кольпоскопічним та цитологічним контролем.

Для лікування та профілактики запальних захворювань статевих органів у чоловіків – статевих партнерів жінок, які проходили лікування ДШМ на тлі ХЗЗСО призначався препарат АПІ-НОРМ® (супозиторії ректальні), який є натуральним протизапальним засобом показаним при урологічних та проктологічних захворюваннях.

Результати та їх обговорення

В обстеженні приймали участь 50 жінок віком від 15 до 40 років.

Визначення клінічних особливостей стану шийки та змін РЗ, мікробіоцінозу, показників імунітету та особливостей ХЗЗСО проводилось в залежності від кольпоскопічних змін на ШМ.

Результати клінічного та кольпоскопічного обстеження жінок дозволили встановити ступінь аномальних змін епітелію ШМ.

Так, перший ступінь аномальної кольпоскопічної картини виявлявся у 10 жінок (20%), а у решти жінок – 40 (80%) виявлявся другий ступінь аномальної кольпоскопічної картини.

Розподіл обстежених жінок з хронічними запальними захворюваннями статевих органів та дисплазією шийки матки за віком в залежності від ступеня аномальної кольпоскопічної картини
Вік жінок (повних років) Жінки з ХЗЗСО та дисплазією шийки матки, (n=50)
Перший ступінь аномальної кольпоскопічної картини Другий ступінь аномальної кольпоскопічної картини
абс.ч % абс.ч %
15-19 років 1 (1.0) 3 (6.0)
20-25 років 4 (4.0) 8 (16.0)
26-30 років 7 (7.0) 19 (38.0)
31-35 років 6 (6.0) 8 (16.0)
36-40 років 2 (2.0) 2 (4.0)
Всього 10 (20.0) 40 (80.0)

З наведених в таблиці даних видно, що перший ступінь аномальної кольпоскопічної картини (ніжна мозаїка, ніжна пунктуація, тонкий оцтово-білий епітелій; нерегулярна, «географічна» границя) частіше зустрічається у жінок у віковому діапазоні 26-30 років. Поряд з цим другій ступінь аномальної кольпоскопічної картини (щільний оцтово-білий епітелій, груба мозаїка, груба пунктуація, лейкоплакія (кератоз, гіперкератоз, ерозія) зустрічається частіше в цієї ж віковій категорії, але треба звернути увагу, що такі зміни достатньо часто (16,0%) зустрічаються у дуже молодих жінок віковій групі 20-25 років.

У жінок з ДШМ спостерігались різні ХЗЗСО

Частота клінічних проявів хронічних запальних захворювань статевих органів у жінок з дисплазією шийки матки в залежності від ступеня аномальної кольпоскопічної картини
Генітальна патологія Жінки з ХЗЗСО та дисплазією шийки матки, (n=50)
Перший ступінь аномальної кольпоскопічної картини Другий ступінь аномальної кольпоскопічної картини
абс.ч % абс.ч %
Хронічний вульвіт 1 (2.0) 3 (6.0)
Хронічний вагініт 10 (20.0) 31 (62.0)
Хронічний цервіцит 10 (20.0) 40 (80.0)
Хронічі запальні захворювання матки 1 (2.0) 5 (10.0)
Хронічний сальпінгоофорит 7 (14.0) 33 (66.0)

З наведених в таблиці даних видно, що у всіх жінок з дисплазію ШМ спостерігався стан ШМ, піхви частіше в поєднанні з запальним станом додатків матки.

У обстежених жінок спостерігались різні зміни в стані репродуктивного здоров’я.

Показники змін репродуктивного здоров’я у обстежених жінок
Показники змін репродуктивного здоров’я абс.ч. %
ХЗЗСО 50 (100.0)
Порушення менструального циклу 21 (42.0)
Невиношування вагітності 9 (18.0)
Перинатальна смертність - -
Аборти артифіційні 17 (34.0)
Аборти самовільні 7 (14.0)
Соматична патологія в анамнезі 14 (28.0)
Запальні захворювання статевих органів, перенесені в дитячому та підлітковому віці 8 (16.0)

З наведених в таблиці даних видно, що всі обстежені жінки страждали на ХЗЗСО. Висока частота змін РЗ є тим несприятливим фоном, який може погіршувати клінічний перебіг дисплазії ШМ.

Дослідження стану мікробіоцінозу урогенітальних органів показало високу частоту виявлення патогенної мікрофлори на рівні статевих органів.

Стан мікробіоценозу піхви у жінок з дисплазією шийки матки
Мікробні чинники абс.ч. %
Стафілокок золотистий 23 (46,0)
Стафілокок гемолітичний 23 (46,0)
Стафілокок епідермальний 10 (20,0)
Диплокок 12 (24,0)
Стрептокок 17 (34,0)
Кишкова паличка 19 (38,0)
Фузиформні бактерії 22 (44,0)
Коринебактерії 18 (36,0)
Трихомонади 2 (4,0)
Хламідії 14 (28,0)
Уреаплазма 13 (26,0)
Гарднерели 15 (30,0)
Дріжджеподібні <27/td> (54,0)

Слід зазначити, що у обстежених жінок з ХЗЗСО та дисплазію ШМ виявлені патогенні мікроорганізми зустрічались в асоціаціях: найбільш частими комбінаціями були представники патогенної кокової мікрофлори в поєднанні з хламідіями та дріжджеподібними грибам. Інфікування представниками інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).

Визначення ПВІ показало, що у обстежених жінок частіше зустрічалися високоонкогенні типи ВПЛ 16-го та 33-го типів відповідно 30 (60,0%) та 16 (32,0%). У решти жінок виявлялись штами ВПЛ меншої онкогенності.

З метою з’ясування стану патогенетичного показника імунітету нами визначено вміст цитокіну TNF-α в сироватці венозної крові за допомогою імуноферментного аналіза. Результати дослідження показали значне підвищення TNF-α, що склало 62,1 пг/мл.

Оскільки, TNF-α є прозапальним цитокіном і є фактором неспецифічної реакції імунітету, можна стверджувати,що у жінок з дисплазією ШМ на тлі ХЗЗСО викликаних інфікуванням патогенною мікрофлорою за участю представників ІПСШ та інфікування ВПЛ відбуваються негативні зміни в цитокіновому статусі.

Кольпоскопічна картина була адекватною у всіх пацієнток. Зона трансформації 1 типу визначалась у 84% жінок, зона трансформації 2 типу визначалась у 16% жінок. Такі ознаки нормальної кольпоскопічної картини як наботові кісти визначались у 25% жінок, відкриті протоки залоз, визначались у 36% обстежених. У всіх обстежених жінок сквамозний епітелій був зрілий, ознаки атрофії не відмічались.

Більше ніж у половини жінок, а саме у 54% розміри зміненого епітелію складали 2 цервікальних квадранти, та займали в середньому 45±12% поверхні ШМ.

Перша ступінь аномальної кольпоскопічної картини визначалась у вигляді ніжної мозаїки у 26% жінок, ніжної пунктуації у 18% жінок, тонкого оцтово-білого епітелію у 23% жінок.

Друга ступінь аномальної кольпоскопічної картини у обстежених жінок визначалась у вигляді грубої мозаїки у 19% жінок, грубої пунктуації у 18% жінок, щільного оцтово-білого епітелію у 26% жінок. Серед неспецифічних ознак аномальної кольпоскопічної картини можна відмітити наявність ерозії ШМ у 67% випадків. Наявність незабарвлених ділянок при проведенні проби Шиллера відмічалась у всіх обстежених жінок.

Ознаки інвазивного росту у обстежених жінок не виявлялись.

Ендометріоз ШМ виявлявся у 8% обстежених, ознаки перенесеного лікування ШМ у 20% жінок, а поліпи у 5% обстежених жінок відповідно.

Кольпоскопічна картина стінок піхви у обстежених жінок не була змінена.

Зразки цитологічних мазків за Паппаніколау були задовільними, оброблені та досліджені у всіх жінок.

Досліджені зразки не містили інтраепітеліальних уражень, або онкопатології.

У 78% досліджуваних мазків була присутня запальна інфільтрація.

Серед клітин зони трасформації визначались свамозні клітини поверхневого проміжного та парабазального шару.

Клітини у мазку розміщувалися роздільно у 23% обстежених жінок, формували клітинні комплекси у 25% жінок, а розміщувались пластами у 27% жінок.

Серед клітин залозистого епітелію у мазку виявлялись, в основному, високі призматичні секреторні клітини (45%) та метапластичні клітини (31%), у 6% випадків визначались дрібні кубічні резервні клітини.

Серед дегенеративних ознак епітеліальних клітин найбільш часто визначались жирова, або гідропічна дистрофія цитоплазми (69% випадків), утворення навколо ядерних «гало» (31% випадків) та збільшення розмірів ядер (25% випадків).

У всіх обстежених жінок визначались ознаки вірусного ушкодження епітелію.

Клінічні прояви ПВІ виявлено у 30 (60%) жінок - у вигляді клінічної форми; у 17 (34%) жінок - субклінічної форми; у 3 (6%) жінок - латентної форми.

Така ж тенденція спостерігалася щодо розподілу за віком жінок уражених високоонкогенним та низькоонкогенним типами ВПЛ.

Комплексне лікування дисплазії ШМ проводилось на основі існуючих міжнародних протоколів.

Після проведеного комплексного лікування ознаки запального процесу на рівні статевих органів зникли у всіх жінок з дисплазією ШМ. Ефективними ознаками комплексного лікування з використанням препарату АПІ-НОРМ® НЕО були нормалізація показників мікробіоцінозу, за даними кольпоскопії – відсутність аномальної кольпоскопічної картини, за даними цитологічного обстеження – відсутність змін характерних для ДШМ та зниження показника цитокіну TNF-α до 31.1 ±7.8, (p < 0,02).

Результати цих досліджень показали, що у жінок з дисплазією ШМ відбувалась нормалізація мікробіоцінозу та кольпоскопічної картини. Також після лікування спостерігалась позитивна цитологічна картина мазків за Паппаніколау.

ВИСНОВКИ

Нові підходи у діагностиці атипової кольпоскопічної картини розширюють можливості консервативного лікування доброякісних захворювань шийки матки.

Препарат АПІ-НОРМ® НЕО, що має комплексну дію, а саме: протизапальну, імуномодулюючу, адаптогенну, спазмолітічну, знеболюючу та антиоксидантну. АПІ-НОРМ® НЕО підсилює фагоцитарну активність та активує неспецифічну імунну відповідь, гальмує процеси малігнізації і перешкоджає злоякісному перетворюванню клітин, а також перешкоджає несанкціонованому поділу клітин, що призупиняє ріст пухлин. позитивним чином впливає на процеси епіталізації істинної ерозії та відторгнення патологічних клітин.

Підтверджена ефективність включення АПІ-НОРМ® НЕО до комплексної терапії дисплазії шийки матки препарату .

Перед застосуванням препарату слід проконсульту­ватися з лікарем.