Отчет о проведении клинического исследования.

Открытое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование клинической эффективности и безопасности комплексной терапии в сочетании с приемом препарата «Апи-Норм» и комплексной терапии у пациентов, проходящих лечение хронического эндометрита.

1. Общая информация

Заказчик

ООО «УО МЦНК - Всемирная лаборатория»

01054 г. Киев, ул. Тургеневская, д. 32

Клиническая база

Отделение эндокринной гинекологии ГУ "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины"

04050 г. Киев, ул. П. Майбороды, д. 8

(044) 272-10-72

Название исследования

Открытое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование клинической эффективности и безопасности комплексной терапии в сочетании с приемом препарата «Апи-Норм» и комплексной терапии у пациенток, проходящих лечение хронического эндометрита

Вид исследования

Пострегистрационное клиническое исследование

Исследуемая популяция

Женщины в возрасте от 18 до 45 лет с хроническим эндометритом

Размер выборки

105 пациентов

Исследуемые группы

2 группы по 45 человек, контрольная группа 15 человек

Процедура рандомизации

Централизованное присвоение уникального идентификационного номера пациенту с определением группы

Длительность исследования

Для каждого пациента - 60 дней

Исследуемые препараты

"Апи-Норм"

Методы обследования
  • объективное обследование (измерение ЧСС, АД, осмотр кожи и слизистых, пальпация живота)
  • гинекологический осмотр, пальпация молочных желез
Путь введения и дозировки исследуемых препаратов

"Апи-Hopм" по 1 свече на ночь интравагинально 15 дней

Оценка безопасности

Регистрация всех нежелательных явлений

Оценка эффективности
  • Динамика изменения регулярности и длительности менструального цикла
  • Динамика изменения гистологической картины и иммуно-гистохимических маркеров воспаления ткани эндометрия
Фармакокинетика / Фармакодинамика

Не оценивается

Качество жизни / фармакоэкономика

Не оценивается

Підсумок

Заключительный отчет, подписанный главным исследователем

2. Цель и задачи исследования

Целью данного исследования является сравнительная оценка эффективности и переносимости препарата «Апи-Норм» в составе комплексной терапии по сравнению со стандартной терапией хронического эндометрита.

Задачи исследования:

  • изучить эффективность препарата "Апи-Норм" у пациентов с хроническим эндометритом;
  • сравнить эффективность комплексной терапии в сочетании с приемом препарата "Апи-Норм" и стандартной комплексной терапии при лечении хронического эндометрита;
  • изучить переносимость и выявить возможные побочные реакции препарата "Апи-Норм".

3. Информация об исследуемом препарате

Исследуемый препарат "Апи-Норм", суппозитории вагинальные - сбалансированная композиция на основе натуральных апифито-препаратов. Предоставляя комбинированное профилактическое действие (противовоспалительное, антиинфекционное, противовирусное, спазмолитическое), "Апи-Норм" предотвращает развитие осложнений и возможных рецидивов при заболеваниях органов малого таза.

В состав препарата входят: активированые экстракт прополиса, пчелиный воск, экстракт зверобоя, экстракт календулы, масло облепихи.

В настоящее время вагинальные суппозитории «Апи-Норм» зарегистрированы в Украине по следующим показателям:

  • атрофия нижних отделов мочеполовых путей;
  • явления дискомфорта в области половых органов, сопровождающиеся зудом, жжением, сухостью;
  • цистит, цервицит, эндометрит, грибковая и бактериальная этиология в составе комплексной терапии;
  • как профилактическое средство, после проведения оперативных хирургических и диагностических манипуляций на органах малого таза.

Способ применения и дозы. При острых воспалительных процессах суппозитории вводят глубоко во влагалище после гигиенических процедур по одной свече один раз в сутки на ночь в течение 5-10 дней. При хронических заболеваниях препарат применяют по одной свече на ночь тремя курсами по 5 дней, перерыв между которыми составляет 5 дней. В профилактических целях препарат применяют в течение 3-5 дней в зависимости от самочувствия.

Противопоказания. Детский возраст, период беременности и лактации, повышенная чувствительность к составляющим компонентам препарата.

Побочные эффекты. Возможны аллергические реакции: гиперемия, сыпь, покраснение, зуд кожи.

Лекарственное взаимодействие: Совместим с другими профилактическими и лечебными препаратами.

4. Общий план исследования

4.1 Дизайн исследования.

Данное клиническое исследование проводилось как открытое, рандомизированное, контролируемое, параллельное.

4.2 Общее описание исследования и принципы распределения по группам.

В исследовании были включены 90 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении в клинике отделения эндокринной гинекологии ГУ "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины" и которые соответствовали критериям включения / исключения, описанным в данном протоколе. В испытания были включены пациенты, которые дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Все пациенты, которые принимали участие в исследовании, случайным образом распределялись в основную и контрольную группы.

В процессе исследования каждый пациент проходил клинико-лабораторное обследование в соответствии со схемой.

Схема исследования. Исследование включало следующие этапы: скрининг от 0 до 15 дней, лечение - 8 недель. Периодичность наблюдений и регистрация данных обследования пациентов проводилась по следующей схеме.

Процедуры исследования V0
(скрининг)
V1
(рандомизация)
V2 V3
Подписание информированного согласия +
Сбор анамнеза +
Оценка соответствия критериям включения / выключения +
Физикальное обследование + + + +
Гинекологический осмотр + + +
Гистологическое исследование эндометрия + +
Клинический анализ крови 1 + + +
Биохимический анализ крови 2 + + +
Назначение исследуемого препарата +
Назначение стандартной терапии + +
Регистрация нежелательных явлений + + + +

Примечания:

1 - включает в себя определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ.

2 - включает в себя определение уровня глюкозы, белка, креатинина, АсАТ, АлАт, общего билирубина (при наличии отклонений - фракций билирубина).

Условия прекращения исследования. Исследование прервано не было.

5. Выбор пациентов

5.1. Критерии включения пациентов в исследование:

  • возраст 18-45 лет;
  • наличие артифициальних абортов и репродуктивных потерь в анамнезе;
  • гистологическое и иммуно-гистохимическое подтверждения хронического эндометрита;
  • способность пациента к адекватному сотрудничеству в процессе исследования;
  • информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.

5.2. Критерии исключения:

  • атипичная гиперплазия, рак эндометрия;
  • субмукозная миома матки более 10 недель;
  • эндометриоз II степени;
  • опухоли яичников, которые требуют хирургического лечения;
  • злокачественные новообразования;
  • беременность, лактация;
  • любые заболевания и клинические состояния, связанные с риском для жизни;
  • повышенная чувствительность к компонентам исследуемых препаратов;
  • нарушение функции печени и / или почек;
  • участие в любом другом клиническом испытании;
  • любые сопутствующие заболевания или острые состояния, наличие которых способно существенно повлиять на результаты исследования;
  • необходимость приема не рекомендованных лекарственных средств.

8. Проведение испытания и используемые методы

До включения в исследование и в его процессе каждый пациент прошел обследование в соответствии со схемой:

I. Общеклинические методы исследования:

  1. объективный обзор (измерение ЧСС, АД, пальпация и перкуссия живота, обзор кожи и видим слизистых);
  2. гинекологический осмотр, пальпация молочных желез;
  3. оценка объема кровопотери с использованием методики РВАС;
  4. общий анализ крови: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ;
  5. общий анализ мочи (удельный вес, рН, белок, глюкоза, лейкоциты, эпителиальные клетки, эритроциты, цилиндры);
  6. биохимический анализ крови (белок, билирубин, АсАТ, АлАт креатинин, глюкоза).

II. Специальные методы исследования:

  1. эхография органов малого таза;
  2. гистероскопия;
  3. раздельное диагностическое выскабливание или биопсия эндометрия с помощью Pipelle de Cornie;
  4. морфологическое исследование соскоба с шейки матки и эндометрия;
  5. морфологическое исследование эндометрия;
  6. иммуно-гистохимическое исследование эндометрия.

Общеклинические методы исследования

При сборе анамнеза обращали внимание на наследственность, перенесенные инфекционные и соматические заболевания. Подробно оценивали менструальный цикл (возраст менархе, регулярность, длительность цикла, характер менструации, дисменорею, наличие длительных мизерных кровяных выделений до и после менструации).

Для объективной оценки объема менструальной кровопотери была использована методика PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart), предложенная Highаm (1990г.). В ходе менструации каждый пациент использовал таблицу (рис. 1), где указывал количество тампонов или прокладок и степень их намокания кровью. Тампон или прокладка, окрашенные слегка оценивались в 1 балл, если смоченные наполовину в 5 баллов, полностью пропитанные - в 20 баллов, наличие сгустков после удаления тампона или прокладки оценивалось в дополнительные 5 баллов.

Полученное число баллов умножали на количество санитарного материала, который пациент поменял в сутки и суммировал за весь период менструального кровотечения. Избыточным маточным кровотечением расценивали показатель больше 100 баллов за период менструации.

Рис. 1

Таблица оценки объема кровопотери по методике РВАС
Таблица оценки объема кровопотери по методике РВАС

Оценивали также число, результат и осложнения предыдущих беременностей; характер половой жизни, число половых партнеров, использование методов контрацепции. Особое внимание обращали на наличие в анамнезе оперативных вмешательств, в том числе на органах малого таза, воспалительных заболеваний половых органов и инфекций, передающихся преимущественно половым путем.

При специальном гинекологическом исследовании оценивали степень развития и особенности наружных половых органов, характер полового оволосения, состояние влагалища, шейки матки, свойства цервикальной слизи, размер и форму матки, ее подвижность, болезненность, смещение, состояние придатков, увеличение яичников, наличие тубоовариальных образований, спаек, состояние крестцово-маточных связок, характер и количество выделения из влагалища.

Специальные методы исследования

Специальные методы исследования проводили до начала лечения и через 2 месяца после его окончания.

Ультразвуковое исследование органов малого таза.

УЗИ органов малого таза осуществляли с помощью серии продольных и поперечных сечений аппаратами "Nemio XG" Toshiba (Япония) с использованием мультичастотного трансвагинального датчика с частотой 4,0 - 7,5 МГц. Исследования проводили на 7-9 и 17-21 дни менструального цикла до лечения и в те же дни менструального цикла через 2 месяца после окончания лечения. Определяли состояние и размеры матки (длину, передне-задний размер, ширину), оценивали структуру миометрия, наличие и характер миоматозных узлов. Прицельно изучали структуру М-эхо: толщину эндометрия, ехоморфологию, эхогенность. При исследовании яичников измеряли их размеры, оценивали диаметр и число фолликулов.

Эндоскопические методы исследования.

Диагностическую гистероскопию проводили на 7-10 день менструального цикла с помощью оборудования фирмы «K.Storz» (Германия) по общепринятой методике. В качества оптической среды использовали стерильный ирригационный раствор Турусол. Во время гистероскопии оценивали размеры и форму полости матки, наличие деформации, эндометриоидных ходов. Оценивали цвет, равномерность окраски, складчатость и неоднородность толщины эндометрия, наличие кровоизлияний, полиповидных образований, внутриматочных синехий, инородных тел в полости матки. Под гистероскопическим контролем выполняли раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, а также удаление различных патологических образований или биопсию эндометрия. Контрольную биопсию эндометрия производили всем пациентам с помощью Pipelle de Cornie на 7-10 день менструального цикла через 2 месяца после окончания лечения.

Морфологическое исследование.

С целью верификации диагноза хронический эндометрит всем пациентам была проведена биопсия эндометрия:

  1. 46 (51%) пациентам после проведения гистероскопии в условиях стационара выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки;
  2. 44 (49%) пациентам в ходе гистероскопии была проведена биопсия эндометрия с помощью биопсийных щипцов.

Учитывая возможное влияние вида оперативного вмешательства на экспрессию маркера Кi-67 и, как следствие, результат лечения, в ходе рандомизации пациентов в группах распределяли равномерно по этому признаку.

Биопсию эндометрия производили на 7-10 день менструального цикла, то есть в среднею фазу пролиферации по классификации R.W.Noyes (1950). Биопсию эндометрия у пациентов контрольной группы проводили на 7-10 день менструального цикла с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornie.

В основных группах через 2 месяца после окончания курса лечения на 7-10 день менструального цикла пациентам проводилась контрольная биопсия эндометрия с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier. Для морфологических исследований использовали серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. Полученные образцы ткани эндометрия фиксировали 10% раствором формалина. После соответствующей гистологической обработки образцы эндометрия заключали в парафин, парафиновые срезы готовили толщиной 6 микрон, окрашивали гематоксилином и эозином.

Морфологическими признаками хронического эндометрита считали:

  1. наличие плазматических клеток;
  2. наличие в эндометрии воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов с примесью макрофагов и расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузионно;
  3. очаговое фиброзирование стромы;
  4. склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия.

Иммуно-гистохимическое исследование эндометрия.

Иммуно-гистохимическое исследования эндометрия проведено в динамике у женщин с ХЭ без сочетанной гинекологической патологии до лечения и через 2 месяца после окончания лечения..

Для иммуно-гистохимического исследования использовали серийные парафиновые срезы. Исследования проводились с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи при 600 Вт в цитратном буфере при рН = 6.0.

Исследование проводилось методом двойных антител с использованием системы детекции Ультра Vision Quаntо пероксидаза полимер и DAB плюс хромоген. В качестве первичных антител использовались следующие моноклональные антитела производства Thermo Fisher Scientific Anatomical Pathology (UK):

  1. CD138 Ab-2 (Clone Mi 15) — маркер плазматических клеток;
  2. CD31/PECAM-1 (Endothelial Cell Marker) Ab-1 (Clone JC/70A) — тромбоцитарно-эндотелиальная молекула клеточной адгезии;
  3. Ig A (α-Heavy Chain) Ab-2;
  4. Ig G (γ-Heavy Chain) Ab-1;
  5. Ig M (μ-Heavy Chain) Ab-2;
  6. ММР-1 (Collagenase-1) Ab-6;
  7. MMP-2 (Collagenase IV) Ab-4 (Clone A-Gel VC2);
  8. Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR, Clone EP 384);
  9. Кі-67 (Clone SP6) — маркер клеточной пролиферации;
  10. Estrogen Receptor (Clone SP1) — рецепторы к эстрогенам;
  11. Progesterone Receptor (Clone YR85) — рецепторы к прогестерону.

В качестве вторичных антител применялись универсальные вторичные антитела конъюгированные с полимером, меченые ферментом, который обнаруживает мышиный и кроличий иммуноглобулин. Полимерный комплекс затем визуализировался с помощью соответствующей системы, субстрат - хромоген.

Ставились контрольные тесты для иммуно-гистохимических реакций:

  • в качестве отрицательного теста проводились реакции по протоколу без использования первичных антител;
  • в качестве положительных тестов использовались гистологические срезы миндалин, срезы лимфоузла, плаценты с известной экспрессией исследуемых маркеров.

Результаты реакций (CD31, EGFR, MMP-1, ММР-2) оценивали полуколичественно в баллах по общепринятой методике:

  1. 0 - нет окрашивания;
  2. 1 - менее 10% положительно окрашенных клеток;
  3. 2 - больше 10% и меньше 50% положительно окрашенных клеток;
  4. 3 - гомогенное окрашивание более 50% клеток.

Результаты реакции по Кі-67, CD138, ER и PR оценивали по процентам окрашенных клеток (ядер) определенного типа (эпителиальных, плазмоцитов, эндотелия сосудов) при подсчете 100 клеток данного типа.

9. Оценка эффективности

9.1 Основные критерии эффективности

Оценка эффективности проводилась на основании результатов морфологического исследования эндометрия:

Лечение эффективно

  • восстановление морфологической структуры эндометрия (исчезновение воспалительных инфильтратов, снижение интенсивности процессов склерозирования);
  • отсутствие в строме эндометрия плазматических клеток (CD138).

Лечение не эффективно

  • морфологическая структура эндометрия, характерная для хронического эндометрита (воспалительные инфильтраты, фиброз стромы);
  • наличие в строме эндометрия плазматических клеток (CD138).

9.2. Вторичные критерии эффективности

  • купирование клинических симптомов заболевания;
  • восстановление эхографической картины эндометрия;
  • нормализация в эндометрии процессов пролиферации и апоптоза клеток (Ki-67, EGFR), стабилизация экстрацеллюлярного матрикса (ММР);
  • восстановление репродуктивной функции.

10. Оценка переносимости

Переносимость препарата оценивалась на основании объективных данных, полученных в ходе проведения исследования, субъективных ощущений, сообщаемых пациентом, данных лабораторного обследования, производимого до начала и по завершении курса лечения исследуемым препаратом.

Переносимость препарата оценивалась исследователем и пациентом по следующей шкале:

Хорошая

  • при объективном осмотре в динамике не выявляются какие-либо патологические изменения или клинически значимые отклонения
  • данные лабораторного обследования достоверно не изменяются и не выходят за пределы нормы
  • пациент не отмечает появления побочных реакций

Удовлетворительная

  • при объективном осмотре в динамике выявляются незначительные изменения, которые носят временный характер и не требуют изменения схемы лечения и проведения дополнительных медицинских мероприятий
  • данные лабораторного обследования незначительно отклоняются от границ нормы
  • наблюдаются незначительные побочные реакции, которые не причиняют серьезных проблем пациенту и не требуют отмены препарата

Неудовлетворительная

  • при объективном осмотре в динамике обнаруживаются патологические изменения, требующие отмены препарата и проведения дополнительных медицинских мероприятий
  • данные лабораторного обследования испытывают клинически значимые негативные изменения, что влечет за собой необходимость дополнительного обследования и интерпретации данных
  • имеет место нежелательная побочная реакция, которая оказывает значительное негативное влияние на состояние больного, требует отмены препарата и применения дополнительных медицинских мероприятий

11. Регистрация побочных явлений / реакций

11.1 Термины

Побочная реакция.
В рамках предрегистрационного клинического исследования нового лекарственного средства или при его изучении по новым показаниям, особенно, если терапевтические дозы точно не установлены, к побочным реакциям следует отнести все отрицательные или непредвиденные реакции, связанные с введением любой дозы лекарственного средства. Термин «связанные с введением лекарственного средства» означает, что существует хотя бы минимальная вероятность причинно-следственной связи между лекарственным средством и побочной реакцией, то есть взаимосвязь нельзя исключить. Относительно зарегистрированных лекарственных средств этот термин означает все негативные или непредвиденные реакции, связанные с использованием лекарственного средства в обычных дозах с целью профилактики, диагностики или лечения заболеваний, восстановления, коррекции или влияния на физиологические функции.
Непредсказуемая побочная реакция
- побочная реакция, характер или тяжесть которой не согласуется с имеющейся информацией о лекарственном средстве (например, с брошюрой исследователя для незарегистрированного лекарственного средства или письмом-вкладышем и краткой аннотацией для зарегистрированного препарата).
Побочное явление (ПЯ)
- любое неблагоприятное медицинское проявление у испытуемого субъекта, которое не обязательно имеет причинную связь с применением изучаемого лекарственного средства (изменение лабораторных данных, симптом или заболевание, которые совпадают по времени с применением исследуемого препарата и т.д.).
Серьезная побочная реакция или серьезное побочное явление
- любое неблагоприятное медицинское проявление при использовании лекарственного средства (независимо от дозировки), которое приводит к смерти, представляет угрозу жизни, требует госпитализации или увеличения срока госпитализации; приводит к длительной или значительной потере трудоспособности или инвалидности; или проявляется врожденными аномалиями и пороками развития.

11.2 Сообщения о побочных явлениях

Побочных явлений во время проведения исследования не было выявлено.

12. Статическая обработка полученных результатов

Полученные показатели у обследованных пациентов обработаны методом вариационной математической статистики. Для создания базы данных и математической обработки статистического материала в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA ® for Windows, Release 7.0 компании Statsoft®Inc, США.

Количественные признаки заносились в базу данных без изменений. За достоверную принимали разность средних при р<0,05 (T>2). Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей после создания таблиц сопряженности вычислялся критерий согласия χ* (хи-квадрат) и величины доверительных интервалов (р). Для количественных признаков вычислялось среднее арифметическое (М), ошибка средней арифметической (m), среднеквадратичное отклонение.

Для сравнения параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Для непараметрических данных применяли метод U-Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Для анализа данных в динамике применяли парный t-критерий Стъюдента для зависимых выборок и критерий Уилкоксона для показателей, не отвечающих закону нормального распределения.

13. Анализ и представление данных

13.1 Клиническая характеристика включенных в исследование женщин

В исследование было включено 90 женщин, обратившихся в Центр с различными нарушениями репродуктивной функции: бесплодием и невынашиванием беременности, у которых при обследовании было диагностировано хронический эндометрит. Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании.

Для оценки эффективности комплексной терапии все женщины случайным методом были разделены на 2 группы.

В І группе (n=45) проведено комплексное лечение ХЭ. На первом этапе базисного лечения, с учетом результатов микробиологического исследования, применялись этиотропные препараты: орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней в сочетании с левофлоксацином по 500мг 1 раз в сутки в течение 14 дней. Одновременно назначались противовоспалительные препараты, в виде ректальных супозиториев диклофенак натрия по 100 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. С целью восстановления и профилактики нарушений микробиоценоза влагалища все женщины получали мульти-штаммовый пробиотик, содержащий по 2,0 х 109 КОЕ Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri, и по 1,0 х 109 КОЕ Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus fermentum, Bifidobacterium bifidum.

На втором (восстановительном) этапе в качестве дополнительного лечения назначали препарат «Апи-Норм» по 1 суппозиторию интравагинально на ночь 1 раз в сутки 10 дней, а затем 2 раза в неделю общим курсом 15 суппозиториев.

Во ІІ группе (n=45) был проведен аналогичный полный курс базисного лечения, состоящего из этиотропных, противовоспалительных, антибактериальных препаратов. Дополнительное восстановительное лечение отсутствовало, женщины данной группы препарат «Апи-Норм» не применяли.

В основных группах пациентам через 2 месяца после окончания всего курса лечения на 7-10 день менструального цикла производилось полное обследование и контрольная биопсия эндометрия с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier.

Контрольную группу для иммуногистохимического и морфологического исследования эндометрия составили 15 здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста, которые не имели гинекологических заболевании, а также не использовали внутриматочные и гормональные методы контрацепции. Биопсию эндометрия у пациентов контрольной группы производили на 7-10 день менструального цикла с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier, после оформления соответствующего информированного согласия.

Группы были сопоставимы по возрасту, данным соматического и гинекологического анамнеза (табл. 13.1.1)

Табл. 13.1.1

Возрастная характеристика больных хроническим эндометритом
Возрастная группа

І группа

(n=45)

ІІ группа

(n=45)

Контроль

(n=15)

абс. % абс. % абс. %
18-24 года 6 13.3 5 11.1 2 13.3
25-34 года 26 57.8 25 55.6 9 60
35-45 лет 13 28.9 15 33.3 4 26.7

В ходе исследования был проведен тщательный анализ жалоб больных ХЭ (табл. 13.1.2). В структуре жалоб обращает на себя внимание четкое доминирование различных нарушений репродуктивной функции (бесплодие и невынашивание беременности), которые составили в целом 89%. При этом жалобы на другие клинические проявления заболевания (болевой синдром, ациклические кровяные выделения из половых путей и др.) предъявляли не более 1/2 женщин с ХЭ. У 3 (6,7%) женщин I группы и у 1 (2,2%) ІІ группы жалобы отсутствовали. Статистически достоверной разницы в жалобах пациенток обследуемых групп выявлено не было.

Табл. 13.1.2

Жалобы женщин с хроническим эндометритом
Жалобы

І группа

(n=45)

ІІ группа

(n=45)

абс. % абс. %
Безплодие 28 62.2 31 68.9
Невынашивание беременности 12 26.7 9 20
Предменструальные кровянистые выделения 16 35.6 20 44.4
Нарушение ОМЦ 17 37.8 13 28.9
Боли в нижней части живота 9 20 10 22.2
Дисменорея 22 48.9 18 40
Диспареуния 1 2.2 2 4.4
Патологические боли 8 17.8 6 13.3
Нет жалоб 3 6.7 1 2.2

13.2 Морфологические и иммуно-гистохимические характеристики эндометрия у женщин с хроническим эндометритом.

С целью верификации диагноза XЭ всем пациенткам была проведена биопсия эндометрия. Биопсию эндометрия во всех случаях производили на 7-10 день менструального цикла, то есть в среднюю фазу пролиферации по классификации Noyes.

При световой микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, во всех случаях в эндометрии были обнаружены лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты различной степени выраженности. Инфильтраты располагались в виде очагов чаще перигландулярно и периваскулярно или диффузно в базальном и функциональном слоях эндометрия. Воспалительные инфильтраты были представлены мононуклеарными клетками и состояли из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, окруженных фибробластами.

13.2.1 Иммуно-гистохимические особенности эндометрия у женщин с хроническим эндометритом.

С целью детального исследования эндометрия у всех женщин с хэ и без сопутствующей гинекологической патологии проведено Иммуногистохимическое исследование с использованием маркеров воспаления, пролиферации клеток, апоптоза, ангиогенеза, а также экстрацеллюлярного матрикса и стероидных рецепторов.

Экспрессия маркеров воспаления в эндометрии.

При световой микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином плазматические клетки, были обнаружены не во всех очаговых лимфогистиоцитарных инфильтратах, что не позволило сразу четко верифицировать диагноз хронический эндометрит.

С целью уточнения диагноза были проведены иммуногистохимические реакции с антителами к маркеру клеток плазматического ряда, поверхностному гликопротеину - CD138 (синдекан-1).

При иммуногистохимической реакции CD138 выявлялся в виде окрашенных мембран или цитоплазмы клеток в коричневый цвет. Данный маркер был выявлен как при окрашивании плазматических клеток инфильтрата, так и в виде отдельных клеток при рассеянной лимфогистиоцитарной инфильтрации. Во всех случаях реакция была положительной, что позволило подтвердить наличие классического хронического эндометрита у всех пациенток с предварительным диагнозом ХЭ (табл. 13.2.1, фото 1). В группе контроля маркер CD138 не был обнаружен ни в одном случае.

Табл. 13.2.1

Маркеры воспаления в эндометрии
Показатели

I группа

(n=45)

II группа

(n=45)

Контроль

(n=15)

CD138, (%) плазмоциты * 14,6 ±1,24 12,4 ±2,13 0
CD138, (%) мембраны * 7,4 ±0,85 8,1 ±1,15 0
* - достоверность различий (p ~ 0,05) от группы контроля

Процессы пролиферации, апоптоза клеток и ангиогенез в эндометрии.

Уровень пролиферации клеток в эндометрии оценивали при иммуно-гистохимических реакциях с экспрессией маркера Ki-67.

Кі-67- позитивные клетки располагались преимущественно в базальном слое эндометрия. Продукт реакции локализовался в ядрах клеток и имел коричневую окраску. При ХЭ экспрессия Ki-67 в клетках железистого и покровного эпителия была достоверно выше контрольных значении в обеих группах (р < 0,05), также имелась тенденция к увеличению экспрессии Ki-67 в клетках стромы эндометрия (табл. 13.2.2; фото 8 , 9.).

В исследовании проводилась оценка экспрессии рецептора эпидермального фактора роста EGFR. Сам EGF - индуцирует пролиферацию эпителия и стромальных клеток, а также эндотелия сосудов. Продукт реакции коричневого цвета локализовался в цитоплазме преимущественно эпителиальных клеток желез по всей толще эндометрия. У представительниц I и II группы уровень экспрессии рецептора фактора роста EGF в 1,5 раза превышал аналогичный показатель в контрольной группе (р < 0,05) (табл. 13.2.2).

На фоне хронического воспаления патологические черты приобретает и эндометриальный ангиогенез. В связи с этим в своем исследовании мы также предусмотрели изучение его параметров.

CD31 (PECAM-1) – фактор адгезии тромбоцитов к эндотелию (platelet endothelial cell adhesion molecule) – молекула адгезии, которую относят к семейству иммуноглобулинов. Считается, что в физиологических условиях эндотелиальная клетка не экспрессирует молекулы адгезии. Увеличение их концентрации на поверхности клетки – это результат воздействия различных повреждающих факторов. Однако, в нормальном эндометрии CD31 экспрессируется в эндотелии сосудов стромы и играет роль триггера во внутрисосудистой цито-трофобластической инвазии (G. Yurdаkаn с соавт.,2008; Смирнова Т.Л., 2009). Снижение CD-31 в эндометрии отражает неполноценную децидуализацию стромы эндометрия, недостаточность первой волны инвазии цитотрофобласта и незавершенную трансформацию эндометриальных сегментов спиральных артерий. В представленном исследовании экспрессия цитокина CD31 в эндометрии женщин с ХЭ, как в І так и во II группе была достоверно снижена по сравнению с эндометрием здоровых женщин (р<0,05) (табл. 13.2.2).

Табл. 13.2.2

Экспрессия маркеров пролиферации и ангиогенеза в эндометрии
Показатели

I группа

(n=45)

II группа

(n=45)

Контроль

(n=15)

Ki-67 в железах, (%) * 48.2 ±2.87 46.4 ±1.35 8.1 ±1.36
Ki-67 в строме, (%) * 24.3 ±1.54 22.7 ±0.84 15.4 ±3.25
EGFR в железах, (баллы) * 1.5 ±0.28 1,2 ±0,31 0
EGFR в строме, (баллы)
1.2 ±0.44 0.9 ±0.53 1.1 ±0.22
CD31 в железах, (баллы) 0 0 0
CD31 в строме, (баллы) * 1.2 ±0.13 1.4 ±0.34 3.2 ±0.53
* - достоверность различий (p ~ 0,05) от группы контроля

Рецепторы к эстрогенам и прогестерону

Для оценки функционального потенциала эндометрия проводили иммуногистохимические реакции с антителами к стероидным рецепторам: эстрогеновым рецепторам (тип а) и прогестероновым рецепторам. Продукт реакции коричневого цвета локализовался в ядрах эпителиальных клеток в большом количестве в функциональном слое. При этом обращал на себя внимание значительный разброс в экспрессии стероидных рецепторов у разных пациентов.

Несмотря на существующие в литературе многочисленные научные данные о дисфункциональных нарушениях тканевой рецепции при хроническом эндометрите, проявляющиеся в повышенной экспрессии стероидных рецепторов в железах и строме, в нашем исследовании подобной закономерности обнаружено не было. Напротив, изучение спектра распределения рецепторов показало, что экспрессия стероидных рецепторов к эстрогенам и прогестерону в ядрах клеток железистого эпителия при ХЭ достоверно не отличалась от группы контроля (p ~ 0,05) (табл. 13.2.3).

Таблица 13.2.3

Стероидные рецепторы в эндометрии
Показатели

I группа

(n=45)

II группа

(n=45)

Контроль

(n=15)

Эстрогеновые рецепторы α

в эпителии, (%)

103.2 ±2.7 100.5 ±2.3 98.3 ±10.7

Эстрогеновые рецепторы α

в строме, (%)

91.6 ±11.5 94.3 ±5.8 87.6 ±8.6

Прогестероновые рецепторы

в эпителии, (%)

90.3 ±5.2 89.7 ±2.6 92.4 ±3.8

Прогестероновые рецепторы

в строме, (%)

84.2 +6.9 85.4 +3.1 80.3 +7.4

13.3 Динамика клинико-лабораторных показателей после лечения хронического эндометрита.

Все женщины с изначально представляли собой клинически сложный контингент больных с гинекологически отягощенным и длительно безуспешным лечением нарушений репродуктивной функции. При этом большинство женщин ранее не были обследованы гистероскопически и иммуно-морфологически, что затрудняло верификацию диагноза и являлось важным фактором неудач в реализации репродуктивной функции. В связи с этим оценка адекватности терапевтических мероприятии у данной группы пациентов ранее представляла собои определенные трудности.

В целом, оценка эффективности проведенной терапии включала в себя анализ нескольких факторов: динамики клинических симптомов, изменений морфофункциональных и иммунологических характеристик эндометрия.

13.3.1 Клинические показатели после лечения ХЭ.

При анализе динамики клинических проявлении заболевания на фоне терапии было показано, что проведение полного курса терапии ХЭ приводит к достоверно более выраженным изменениям, чем неполный курс терапии без проведения восстановительного этапа. Данные о динамике клинических симптомов ХЭ и характере менструальной функции в разных группах после лечения представлены в таблицах 13.3.1.1 і 13.3.1.2.

Таблиця 13.3.1.1

Динамика клинических проявлений ХЭ после лечения.
Жалобы

I группа

(n=45)

II группа

(n=45)

до лечения после лечения до лечения после лечения
абс. % абс. % абс. % абс. %
Боли внизу живота 9 20 2 * 4.4 10 22.2 3 * 6.7
Дисменорея 22 48.9 4 * 8.9 18 40 6 * 13.3
Диспареуния 1 2.2 0 0 2 4.4 1 2.2
Патологические белые 8 17.8 0 * 0 6 13.3 3 6.7
Нарушения ОМЦ 47 37.8 2 * 4.4 13 28.9 3 * 6.7
* - разница достоверна (р ~ 0,05) относительно показателя до лечения

Табл. 13.3.1.2

Менструальная функция после лечения ХЭ
Показатели

I группа

(n=45)

II группа

(n=45)

до лечения после лечения до лечения после лечения
абс. % абс. % абс. % абс. %
Дисменорея 22 48.9 4 * 8.9 18 40 6 * 13.3
Міжменструальні кров'яні виділення
До менструации 7 15.6 1 * 2.2 8 17.8 2 * 4.4
После менструации 9 20 1 * 2.2 12 26.7 1 * 2.2
В середине менструального цикла 6 13.3 1 * 2.2 7 15.6 1 * 2.2
Объем менструальной кровопотери
Меньше 100 баллов 34 75.6 41 * 91.1 36 80 43 * 95.6
От 100 до 200 баллов 8 17.8 2 * 4.4 5 11.1 1 * 2.2
Больше 200 баллов 3 6.7 2 * 4.4 4 8.9 1 * 2.2
Длительность менструации в днях
2 - 4 дня 3 6.7 4 8.9 4 8.9 5 11.1
5 - 7 дней 40 88.9 40 88.9 39 86.7 39 86.7
Больше 7 дней 2 4.4 1 2.2 2 4.4 1 2.2
* - разница достоверна (р ~ 0,05) относительно показателя до лечения

Средняя продолжительность менструации после лечения составила у пациентов I группы 5,1 ± 0,4 дня, варьируя от 2 до 7 дней, у пациентов II группы 4,8 ± 0,3 дня, варьируя при этом от 3 до 8 дней. Достоверных различий по этому показателю между группами и по сравнению с исходными данными не обнаружено.

При анализе интенсивности кровянистых выделений во время менструации обращало на себя внимание, что у пациентов I группы достоверно уменьшилась кровопотеря во время менструации, при этом обильные менструации хранились в 8,8% женщин и во всех случаях были связаны с наличием сочетанной патологии (миомы тела матки и аденомиоза).

Во II группе данный показатель также уменьшился с 20,8% до 4,4% однако такая разница оказалась статистически недостоверной (p ~ 0,05).

Предменструальные кровянистые выделения после лечения были обнаружены у 4,4% женщин I группы и у 6,6% женщин II группы (р <0,05 по сравнению с исходными данными). Жалобы на межменструальные кровянистые выделения в течение нескольких дней сохранились только в 2,2% женщин обеих групп (р <0,05).

Все женщины, которые раньше предъявляли жалобы на боли, отметили частичное или полное снятие болевого синдрома. Постоянные боли в нижней части живота, не связанные с циклом, после лечения отмечали 4.4% женщин в I группе и 6,7% - во II группе (р <0,05 по сравнению с данными до лечения). При этом боли, как правило, носили периодический характер, были умеренной интенсивности, без иррадиации и не требовали применения анальгезирующих препаратов.

На дисменорею после лечения жаловались 8,9% женщин I группы и 13,3% II группы (р <0,05 по сравнению с исходными данными), при этом пациенты отмечали боли умеренной или средней интенсивности. После лечения на диспареунию жаловались 2,2% пациентов II группы, но данные были расценены как статистически не достоверны (p <0,05).

При бимануальном гинекологическом обследовании установлено, что болезненности при тракции за шейку матки и при пальпации тела матки не было ни у одной женщины во всех группах, болезненность при пальпации придатков матки сохранялась в 5,7% женщин во II группе (р < 0,05 по сравнению с исходными данными). Болезненность при пальпации стенок малого таза не отмечена.

13.3.2 Динамика морфологических и иммуно-гистохимических характеристик эндометрия после лечения хронического эндометрита.

В ходе работы проанализированы морфологические и иммуно-гистохимические особенности эндометрия после лечения по сравнению с эндометрием до лечения и нормальным эндометрием в среднею фазу пролиферации.

При световой микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, отмечено, что после лечения у 86% пациентов в I группе и у 77% во ІI группе выявлено полное восстановление нормальной структуры эндометрия. В большинстве случаев исчезли очаговые перигландулярные лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты в функциональном слое эндометрия, но в строме эндометрия сохранялась слабая рассеянная инфильтрация лимфоцитами и единичные макрофаги. Плазматические клетки при световой микроскопии и с помощью иммуно-гистохимических реакций (маркер CD138) после лечения в I группе не выявлены ни в одном случае. Во ІІ группе число плазматических клеток уменьшилось в 2,7 раза (с 12,4 ±2,13 до 4,6 ±0,72; p ~ 0,05), в мембранах CD138 также определялся в достоверно меньшем количестве, чем до лечения (табл. 13.3.2.1, граф. 13.1 і 13.2).

Граф. 13.1

Динаміка CD138 (плазмоцити) на тлі лікування ХЭ, M ± m
Динамика CD138 (плазмоциты) на фоне лечения ХЭ, M ± m


Граф. 13.2

Динаміка CD138 (мембрани) на тлі лікування ХЭ, M ± m
Динамика CD138 (мембраны) на фоне лечения ХЭ, M ± m

Оценка динамики показателей гуморальных факторов защиты в эндометрии после лечения их статистически достоверного улучшения не обнаружила. Однако, тенденция к снижению уровней IgA, IgG, IgM как в I, так и во II группах, четко прослеживается (таб. 13.3.2.1, диагр. igA, igG, igM)

Диагр. igA

Динамика IgA после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m
Динамика IgA после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m


Диагр. igG

Динамика IgG после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m
Динамика IgG после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m


Диагр. igM

Динамика IgM после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m
Динамика IgM после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m


Табл. 13.3.2.1

Динамика маркеров воспаления в эндометрии на фоне лечения ХЭ
Показатели I группа (n=45) II группа (n=45) Контроль (n=15)
до лечения посля лечения до лечения посля лечения
CD 138, (%) Плазмоциты 14.6 ±1.242 0 1 12.4 ±2.132 4.6 ±0.721 2 0
CD 138, (%) Мембраны 7.4 ±0.852 01 8.1 ±5.152 2.2 ±0.241 2 0
IgA, (%) 3.6 ±1.42 1.1 ±0.39 3.3 ±0.982 1.5 ±0.322 0.5 ±0.31
IgG, (%) 4.2 ±5.522 2.4 ±0.832 3.7 ±1.132 2.8 ±0.132 0.5 ±0.2
IgM, (%) 6.5 ±0.972 3.8 ±1.182 5.4 ±0.552 4.1 ±0.762 0.5 ±0.19

1. - разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе до лечения (р <0,05);

2. - разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе контроля (р <0,05):

После лечения в эндометрии отмечалась нормализация процессов пролиферации клеток, что подтверждается при иммуногистохимическом исследовании по степени экспрессии маркеров Ki-67 и EGF. В I группе экспрессия Ki-67 снизилась (р <0,05), но максимально приблизилась к контрольным значениям она только в строме. В эпителии эндометрия женщин I группы Ki-67 также снизился, но при этом был выше, чем в I группе (р <0,05). В строме динамика данного маркера была схожа с таковой в І группе (таб. 13.3.2.3, диагр. ki-67-gland і ki-67-stroma).

При оценке уровня экспрессии рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), что индуцирует пролиферацию эпителия, стромальных клеток и эндотелия сосудов, достоверных изменений обнаружено не было. Незначительная тенденция к его снижению наметилась у женщин I группы, во II группе экспрессия EGFR в железах сохранялась на высоком уровне и была достоверно выше показателей в группе контроля (р <0,05).


Табл. 13.3.2.3

Экспрессия маркеров пролиферации и ангиогенеза в эндометрии
Показатели I группа (n=45) II группа (n=45)
до лечения посля лечения до лечения посля лечения
Ki-67 в железах, (%) 48.2 ±2.87 22.6 ±3.421 3 46.4 ±1.35 36.8 ±0.931 2 3
Ki-67 в строме, (%) 24.3 ±1.54 17.3 ±0.851 22.7 ±0.84 19.6 ±0.741 2
EGFR в железах, (баллы) 1.5 ±0.28 0.9 ±0.163 1.2 ±0.31 1.1 ±0.093
EGFR в строме, (баллы) 1.2 ±0.44 1.3 ±0.26 0.9 ±0.53 1.1 ±0.33
CD 31 в железах, (баллы) 0 0 0 0
CD 31 в строме, (баллы) 1.2 ±0.13 1.6 ±0.173 1.4 ±0.34 1.5 ±0.243

1 - разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе до лечения (р <0,05);

2 - разница достоверна относительно соответствующего показателя в I группе (р <0,05);

3 - разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе контроля (р <0,05).


Диагр. ki-67-gland

Динамика Ki-67 в железах после проведенных курсов лечения ХЭ, M ± m
Динамика Ki-67 в железах после проведенных курсов лечения ХЭ, M ± m


Диагр. ki-67-stroma

Динамика Ki-67 в строме после проведенных курсов лечения ХЭ, M ± m
Динамика Ki-67 в строме после проведенных курсов лечения ХЭ, M ± m

Мониторинг содержания CD31 в эндометрии женщин, которые прошли лечение, не выявил статистически достоверных изменений показателя в обеих группах. Прирост данного маркера у обследуемых женщин оказался незначительным. Возможно, для достижения физиологического уровня CD31 нужно более длительный период.

После курса лечения в обеих исследуемых группах достоверных различий в экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов как в эпителии, так и в строме отмечено не было (таб. 13.3.2.5).

Табл. 13.3.2.5

Динамика стероидных рецепторов в эндометрии на фоне лечения ХЭ
Показатели I группа (n=45) II группа (n=45)
до лечения посля лечения до лечения посля лечения

Эстрогеновые рецепторы α

в епітелии, (%)

103.2 ±2.7 100.2 ±0.9 100.5 ±2.3 98.2 ±2.9

Эстрогеновые рецепторы α

в строме, (%)

91.6 ±11.5 93.4 ±1.3 94.3 ±5.8 88.8 ±1.4

Прогестероновые рецепторы

в епітелии, (%)

90.3 ±5.2 93.1 ±3.1 89.7 ±2.6 91.5 ±0.9

Прогестероновые рецепторы

в строме, (%)

84 ±6.9 86 ±3.5 85.4 ±3.1 91 ±5.8
p < 0.5 во всех случаях

Изменения, произошедшие в ходе лечения с ММР1 и MMP2 представлены ниже (граф. 13.3, табл. 13.3.2.6). В обеих группах статистически достоверно снизился и достиг физиологического уровень MMP1 (р < 0,05). Особый интерес представляют данные получены по MMP2. В ряде научных исследований последнего десятилетия было доказано, что хронический эндометрит, в сочетании с бесплодием и невынашиванием беременности, ассоциируется со снижением содержания MMP2 в эндометрии. Подобная корреляция была обнаружена и нами. На фоне лечения во II группе уровень MMP2 не изменился, а в эндометрии женщин I группы регистрировалось незначительное повышение активности MMP2, но показатели были расценены как статистически незначимы. Несмотря на это, тенденция, наметившаяся к росту MMP2 в группе с исследуемым препаратом, на наш взгляд, представляет научный интерес и требует дальнейшего изучения.

Граф. 13.3

Динамика ММР1 в эпителии после проведенных курсов лечения ХЭ
Динамика ММР1 в эпителии после проведенных курсов лечения ХЭ


Табл. 13.3.2.6

Динамика ММР в эндометрии на фоне лечения ХЭ
Показатели I группа (n=45) II группа (n=45) Контроль (n=15)
до лечения посля лечения до лечения посля лечения

MMP1

в епітелии, (баллы)

2.4 ±0.412 01 1.9 ±0.872 01 0

MMP1

в строме, (баллы)

1.3 ±0.34 1.2 ±0.29 1.1 ±0.65 0.3 ±0.58 1.1 ±0.87

MMP2

в епітелии, (баллы)

0 0 0 0 0

MMP2

в строме, (баллы)

02 0.25 ±0.13 02 0 0.5 ±0.16

1 - разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе до лечения (р < 0,05);

2 -разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе контроля (р < 0,05).


13.3.3 Анализ информации, полученной в ходе исследования

Анализируя механизм действия препарата «Апи-Норм» на эндометрий, можно сделать вывод о потенцировании им противовоспалительного эффекта базисной терапии. Комплексное лечение с включением восстановительного этапа (в нашем исследовании в виде препарата «Апи-Норм»), блокирует образование воспалительных инфильтратов за счет снижения уровней иммунокомпетентных клеток (CD138). Влияя при этом более мягко, максимально приближая их к значениям в здоровом эндометрии.

В результате проведенного исследования отмечена нормализация процессов регенерации ткани, снижение апоптоза клеток (Ki-67, EGFR). Интересно, что потенциал к патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, устраняется назначением стандартной антибиотикотерапии (II группа в исследовании) не в полной мере. Гораздо эффективнее уменьшить активнуіо пролиферацию в эндометрии удалось назначением комплексной терапии, в которую вошел изучаемый препарат.

В целом на фоне комплексной терапии с включением препарата “Апи-Норм” произошло восстановление нарушенного тканевого гомеостаза эндометрия, что привело к купированию клинической симптоматики и заложило основу для успешной реализации репродуктивной функции.

По результатам позитивной динамики клинических симптомов заболевания, восстановления морфологической структуры эндометрия, нормализации процессов пролиферации, апоптоза и иммунного баланса на фоне лечения препарата «Апи-Норм» доказана клиническая эффективность его применения.

Оценку переносимости препарата проводили по предложенной балльной системе, что отражено в таблице 13.3.3.1. Как видно из таблицы у 6 пациентов ІІ группы переносимость препарата исследователем оценено как удовлетворительная, так как пациенты отмечали ощущение раздражения, за счет увеличения количества выделений, что трактовалось как незначительная побочная реакция, не причинявшая серьезных проблем пациенту и не требующая отмены препарата.

Табл. 13.3.3.1

Переносимость препарата I группа
абс. %
Хорошая 39 86.7
Удовлетворительная 6 13.3
Неудовлетворительная 0 0

Исходя из данных таблицы, большинство обследованных оценили переносимость препарата как хорошую, удовлетворительная оценка у 13,3% пациентов, возможно, связана, в том числе и с большей концентрацией внимания на препарате.

Вывод. Проведенное клиническое испытание препарата “Апи-Норм” свидетельствует о его эффективности в составе комплексной терапии хронического эндометрита и хорошей переносимости данного лекарственного средства, что дает основание рекомендовать разрешить его для клинического применения с целью лечения данной патологии.

Ответственный исполнитель исследования - доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. Татарчук.

Отчет о проведении клинического исследования.

Открытое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование клинической эффективности и безопасности комплексной терапии в сочетании с приемом препарата «Апи-Норм» и комплексной терапии у пациентов, проходящих лечение хронического эндометрита.

1. Общая информация

Заказчик

ООО «УО МЦНК - Всемирная лаборатория»

01054 г. Киев, ул. Тургеневская, д. 32

Клиническая база

Отделение эндокринной гинекологии ГУ "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины"

04050 г. Киев, ул. П. Майбороды, д. 8

(044) 272-10-72

Название исследования

Открытое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование клинической эффективности и безопасности комплексной терапии в сочетании с приемом препарата «Апи-Норм» и комплексной терапии у пациенток, проходящих лечение хронического эндометрита

Вид исследования

Пострегистрационное клиническое исследование

Исследуемая популяция

Женщины в возрасте от 18 до 45 лет с хроническим эндометритом

Размер выборки

105 пациентов

Исследуемые группы

2 группы по 45 человек, контрольная группа 15 человек

Процедура рандомизации

Централизованное присвоение уникального идентификационного номера пациенту с определением группы

Длительность исследования

Для каждого пациента - 60 дней

Исследуемые препараты

"Апи-Норм"

Методы обследования
  • объективное обследование (измерение ЧСС, АД, осмотр кожи и слизистых, пальпация живота)
  • гинекологический осмотр, пальпация молочных желез
Путь введения и дозировки исследуемых препаратов

"Апи-Hopм" по 1 свече на ночь интравагинально 15 дней

Оценка безопасности

Регистрация всех нежелательных явлений

Оценка эффективности
  • Динамика изменения регулярности и длительности менструального цикла
  • Динамика изменения гистологической картины и иммуно-гистохимических маркеров воспаления ткани эндометрия
Фармакокинетика / Фармакодинамика

Не оценивается

Качество жизни / фармакоэкономика

Не оценивается

Підсумок

Заключительный отчет, подписанный главным исследователем

2. Цель и задачи исследования

Целью данного исследования является сравнительная оценка эффективности и переносимости препарата «Апи-Норм» в составе комплексной терапии по сравнению со стандартной терапией хронического эндометрита.

Задачи исследования:

  • изучить эффективность препарата "Апи-Норм" у пациентов с хроническим эндометритом;
  • сравнить эффективность комплексной терапии в сочетании с приемом препарата "Апи-Норм" и стандартной комплексной терапии при лечении хронического эндометрита;
  • изучить переносимость и выявить возможные побочные реакции препарата "Апи-Норм".

3. Информация об исследуемом препарате

Исследуемый препарат "Апи-Норм", суппозитории вагинальные - сбалансированная композиция на основе натуральных апифито-препаратов. Предоставляя комбинированное профилактическое действие (противовоспалительное, антиинфекционное, противовирусное, спазмолитическое), "Апи-Норм" предотвращает развитие осложнений и возможных рецидивов при заболеваниях органов малого таза.

В состав препарата входят: активированые экстракт прополиса, пчелиный воск, экстракт зверобоя, экстракт календулы, масло облепихи.

В настоящее время вагинальные суппозитории «Апи-Норм» зарегистрированы в Украине по следующим показателям:

  • атрофия нижних отделов мочеполовых путей;
  • явления дискомфорта в области половых органов, сопровождающиеся зудом, жжением, сухостью;
  • цистит, цервицит, эндометрит, грибковая и бактериальная этиология в составе комплексной терапии;
  • как профилактическое средство, после проведения оперативных хирургических и диагностических манипуляций на органах малого таза.

Способ применения и дозы. При острых воспалительных процессах суппозитории вводят глубоко во влагалище после гигиенических процедур по одной свече один раз в сутки на ночь в течение 5-10 дней. При хронических заболеваниях препарат применяют по одной свече на ночь тремя курсами по 5 дней, перерыв между которыми составляет 5 дней. В профилактических целях препарат применяют в течение 3-5 дней в зависимости от самочувствия.

Противопоказания. Детский возраст, период беременности и лактации, повышенная чувствительность к составляющим компонентам препарата.

Побочные эффекты. Возможны аллергические реакции: гиперемия, сыпь, покраснение, зуд кожи.

Лекарственное взаимодействие: Совместим с другими профилактическими и лечебными препаратами.

4. Общий план исследования

4.1 Дизайн исследования.

Данное клиническое исследование проводилось как открытое, рандомизированное, контролируемое, параллельное.

4.2 Общее описание исследования и принципы распределения по группам.

В исследовании были включены 90 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении в клинике отделения эндокринной гинекологии ГУ "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины" и которые соответствовали критериям включения / исключения, описанным в данном протоколе. В испытания были включены пациенты, которые дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Все пациенты, которые принимали участие в исследовании, случайным образом распределялись в основную и контрольную группы.

В процессе исследования каждый пациент проходил клинико-лабораторное обследование в соответствии со схемой.

Схема исследования. Исследование включало следующие этапы: скрининг от 0 до 15 дней, лечение - 8 недель. Периодичность наблюдений и регистрация данных обследования пациентов проводилась по следующей схеме.

Процедуры исследования V0
(скрининг)
V1
(рандомизация)
V2 V3
Подписание информированного согласия +
Сбор анамнеза +
Оценка соответствия критериям включения / выключения +
Физикальное обследование + + + +
Гинекологический осмотр + + +
Гистологическое исследование эндометрия + +
Клинический анализ крови 1 + + +
Биохимический анализ крови 2 + + +
Назначение исследуемого препарата +
Назначение стандартной терапии + +
Регистрация нежелательных явлений + + + +

Примечания:

1 - включает в себя определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ.

2 - включает в себя определение уровня глюкозы, белка, креатинина, АсАТ, АлАт, общего билирубина (при наличии отклонений - фракций билирубина).

Условия прекращения исследования. Исследование прервано не было.

5. Выбор пациентов

5.1. Критерии включения пациентов в исследование:

  • возраст 18-45 лет;
  • наличие артифициальних абортов и репродуктивных потерь в анамнезе;
  • гистологическое и иммуно-гистохимическое подтверждения хронического эндометрита;
  • способность пациента к адекватному сотрудничеству в процессе исследования;
  • информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.

5.2. Критерии исключения:

  • атипичная гиперплазия, рак эндометрия;
  • субмукозная миома матки более 10 недель;
  • эндометриоз II степени;
  • опухоли яичников, которые требуют хирургического лечения;
  • злокачественные новообразования;
  • беременность, лактация;
  • любые заболевания и клинические состояния, связанные с риском для жизни;
  • повышенная чувствительность к компонентам исследуемых препаратов;
  • нарушение функции печени и / или почек;
  • участие в любом другом клиническом испытании;
  • любые сопутствующие заболевания или острые состояния, наличие которых способно существенно повлиять на результаты исследования;
  • необходимость приема не рекомендованных лекарственных средств.

8. Проведение испытания и используемые методы

До включения в исследование и в его процессе каждый пациент прошел обследование в соответствии со схемой:

I. Общеклинические методы исследования:

  1. объективный обзор (измерение ЧСС, АД, пальпация и перкуссия живота, обзор кожи и видим слизистых);
  2. гинекологический осмотр, пальпация молочных желез;
  3. оценка объема кровопотери с использованием методики РВАС;
  4. общий анализ крови: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ;
  5. общий анализ мочи (удельный вес, рН, белок, глюкоза, лейкоциты, эпителиальные клетки, эритроциты, цилиндры);
  6. биохимический анализ крови (белок, билирубин, АсАТ, АлАт креатинин, глюкоза).

II. Специальные методы исследования:

  1. эхография органов малого таза;
  2. гистероскопия;
  3. раздельное диагностическое выскабливание или биопсия эндометрия с помощью Pipelle de Cornie;
  4. морфологическое исследование соскоба с шейки матки и эндометрия;
  5. морфологическое исследование эндометрия;
  6. иммуно-гистохимическое исследование эндометрия.

Общеклинические методы исследования

При сборе анамнеза обращали внимание на наследственность, перенесенные инфекционные и соматические заболевания. Подробно оценивали менструальный цикл (возраст менархе, регулярность, длительность цикла, характер менструации, дисменорею, наличие длительных мизерных кровяных выделений до и после менструации).

Для объективной оценки объема менструальной кровопотери была использована методика PBAC (Pictorial Blood Assessment Chart), предложенная Highаm (1990г.). В ходе менструации каждый пациент использовал таблицу (рис. 1), где указывал количество тампонов или прокладок и степень их намокания кровью. Тампон или прокладка, окрашенные слегка оценивались в 1 балл, если смоченные наполовину в 5 баллов, полностью пропитанные - в 20 баллов, наличие сгустков после удаления тампона или прокладки оценивалось в дополнительные 5 баллов.

Полученное число баллов умножали на количество санитарного материала, который пациент поменял в сутки и суммировал за весь период менструального кровотечения. Избыточным маточным кровотечением расценивали показатель больше 100 баллов за период менструации.

Рис. 1

Таблица оценки объема кровопотери по методике РВАС
Таблица оценки объема кровопотери по методике РВАС

Оценивали также число, результат и осложнения предыдущих беременностей; характер половой жизни, число половых партнеров, использование методов контрацепции. Особое внимание обращали на наличие в анамнезе оперативных вмешательств, в том числе на органах малого таза, воспалительных заболеваний половых органов и инфекций, передающихся преимущественно половым путем.

При специальном гинекологическом исследовании оценивали степень развития и особенности наружных половых органов, характер полового оволосения, состояние влагалища, шейки матки, свойства цервикальной слизи, размер и форму матки, ее подвижность, болезненность, смещение, состояние придатков, увеличение яичников, наличие тубоовариальных образований, спаек, состояние крестцово-маточных связок, характер и количество выделения из влагалища.

Специальные методы исследования

Специальные методы исследования проводили до начала лечения и через 2 месяца после его окончания.

Ультразвуковое исследование органов малого таза.

УЗИ органов малого таза осуществляли с помощью серии продольных и поперечных сечений аппаратами "Nemio XG" Toshiba (Япония) с использованием мультичастотного трансвагинального датчика с частотой 4,0 - 7,5 МГц. Исследования проводили на 7-9 и 17-21 дни менструального цикла до лечения и в те же дни менструального цикла через 2 месяца после окончания лечения. Определяли состояние и размеры матки (длину, передне-задний размер, ширину), оценивали структуру миометрия, наличие и характер миоматозных узлов. Прицельно изучали структуру М-эхо: толщину эндометрия, ехоморфологию, эхогенность. При исследовании яичников измеряли их размеры, оценивали диаметр и число фолликулов.

Эндоскопические методы исследования.

Диагностическую гистероскопию проводили на 7-10 день менструального цикла с помощью оборудования фирмы «K.Storz» (Германия) по общепринятой методике. В качества оптической среды использовали стерильный ирригационный раствор Турусол. Во время гистероскопии оценивали размеры и форму полости матки, наличие деформации, эндометриоидных ходов. Оценивали цвет, равномерность окраски, складчатость и неоднородность толщины эндометрия, наличие кровоизлияний, полиповидных образований, внутриматочных синехий, инородных тел в полости матки. Под гистероскопическим контролем выполняли раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, а также удаление различных патологических образований или биопсию эндометрия. Контрольную биопсию эндометрия производили всем пациентам с помощью Pipelle de Cornie на 7-10 день менструального цикла через 2 месяца после окончания лечения.

Морфологическое исследование.

С целью верификации диагноза хронический эндометрит всем пациентам была проведена биопсия эндометрия:

  1. 46 (51%) пациентам после проведения гистероскопии в условиях стационара выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки;
  2. 44 (49%) пациентам в ходе гистероскопии была проведена биопсия эндометрия с помощью биопсийных щипцов.

Учитывая возможное влияние вида оперативного вмешательства на экспрессию маркера Кi-67 и, как следствие, результат лечения, в ходе рандомизации пациентов в группах распределяли равномерно по этому признаку.

Биопсию эндометрия производили на 7-10 день менструального цикла, то есть в среднею фазу пролиферации по классификации R.W.Noyes (1950). Биопсию эндометрия у пациентов контрольной группы проводили на 7-10 день менструального цикла с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornie.

В основных группах через 2 месяца после окончания курса лечения на 7-10 день менструального цикла пациентам проводилась контрольная биопсия эндометрия с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier. Для морфологических исследований использовали серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. Полученные образцы ткани эндометрия фиксировали 10% раствором формалина. После соответствующей гистологической обработки образцы эндометрия заключали в парафин, парафиновые срезы готовили толщиной 6 микрон, окрашивали гематоксилином и эозином.

Морфологическими признаками хронического эндометрита считали:

  1. наличие плазматических клеток;
  2. наличие в эндометрии воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоидных элементов с примесью макрофагов и расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузионно;
  3. очаговое фиброзирование стромы;
  4. склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия.

Иммуно-гистохимическое исследование эндометрия.

Иммуно-гистохимическое исследования эндометрия проведено в динамике у женщин с ХЭ без сочетанной гинекологической патологии до лечения и через 2 месяца после окончания лечения..

Для иммуно-гистохимического исследования использовали серийные парафиновые срезы. Исследования проводились с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи при 600 Вт в цитратном буфере при рН = 6.0.

Исследование проводилось методом двойных антител с использованием системы детекции Ультра Vision Quаntо пероксидаза полимер и DAB плюс хромоген. В качестве первичных антител использовались следующие моноклональные антитела производства Thermo Fisher Scientific Anatomical Pathology (UK):

  1. CD138 Ab-2 (Clone Mi 15) — маркер плазматических клеток;
  2. CD31/PECAM-1 (Endothelial Cell Marker) Ab-1 (Clone JC/70A) — тромбоцитарно-эндотелиальная молекула клеточной адгезии;
  3. Ig A (α-Heavy Chain) Ab-2;
  4. Ig G (γ-Heavy Chain) Ab-1;
  5. Ig M (μ-Heavy Chain) Ab-2;
  6. ММР-1 (Collagenase-1) Ab-6;
  7. MMP-2 (Collagenase IV) Ab-4 (Clone A-Gel VC2);
  8. Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR, Clone EP 384);
  9. Кі-67 (Clone SP6) — маркер клеточной пролиферации;
  10. Estrogen Receptor (Clone SP1) — рецепторы к эстрогенам;
  11. Progesterone Receptor (Clone YR85) — рецепторы к прогестерону.

В качестве вторичных антител применялись универсальные вторичные антитела конъюгированные с полимером, меченые ферментом, который обнаруживает мышиный и кроличий иммуноглобулин. Полимерный комплекс затем визуализировался с помощью соответствующей системы, субстрат - хромоген.

Ставились контрольные тесты для иммуно-гистохимических реакций:

  • в качестве отрицательного теста проводились реакции по протоколу без использования первичных антител;
  • в качестве положительных тестов использовались гистологические срезы миндалин, срезы лимфоузла, плаценты с известной экспрессией исследуемых маркеров.

Результаты реакций (CD31, EGFR, MMP-1, ММР-2) оценивали полуколичественно в баллах по общепринятой методике:

  1. 0 - нет окрашивания;
  2. 1 - менее 10% положительно окрашенных клеток;
  3. 2 - больше 10% и меньше 50% положительно окрашенных клеток;
  4. 3 - гомогенное окрашивание более 50% клеток.

Результаты реакции по Кі-67, CD138, ER и PR оценивали по процентам окрашенных клеток (ядер) определенного типа (эпителиальных, плазмоцитов, эндотелия сосудов) при подсчете 100 клеток данного типа.

9. Оценка эффективности

9.1 Основные критерии эффективности

Оценка эффективности проводилась на основании результатов морфологического исследования эндометрия:

Лечение эффективно

  • восстановление морфологической структуры эндометрия (исчезновение воспалительных инфильтратов, снижение интенсивности процессов склерозирования);
  • отсутствие в строме эндометрия плазматических клеток (CD138).

Лечение не эффективно

  • морфологическая структура эндометрия, характерная для хронического эндометрита (воспалительные инфильтраты, фиброз стромы);
  • наличие в строме эндометрия плазматических клеток (CD138).

9.2. Вторичные критерии эффективности

  • купирование клинических симптомов заболевания;
  • восстановление эхографической картины эндометрия;
  • нормализация в эндометрии процессов пролиферации и апоптоза клеток (Ki-67, EGFR), стабилизация экстрацеллюлярного матрикса (ММР);
  • восстановление репродуктивной функции.

10. Оценка переносимости

Переносимость препарата оценивалась на основании объективных данных, полученных в ходе проведения исследования, субъективных ощущений, сообщаемых пациентом, данных лабораторного обследования, производимого до начала и по завершении курса лечения исследуемым препаратом.

Переносимость препарата оценивалась исследователем и пациентом по следующей шкале:

Хорошая

  • при объективном осмотре в динамике не выявляются какие-либо патологические изменения или клинически значимые отклонения
  • данные лабораторного обследования достоверно не изменяются и не выходят за пределы нормы
  • пациент не отмечает появления побочных реакций

Удовлетворительная

  • при объективном осмотре в динамике выявляются незначительные изменения, которые носят временный характер и не требуют изменения схемы лечения и проведения дополнительных медицинских мероприятий
  • данные лабораторного обследования незначительно отклоняются от границ нормы
  • наблюдаются незначительные побочные реакции, которые не причиняют серьезных проблем пациенту и не требуют отмены препарата

Неудовлетворительная

  • при объективном осмотре в динамике обнаруживаются патологические изменения, требующие отмены препарата и проведения дополнительных медицинских мероприятий
  • данные лабораторного обследования испытывают клинически значимые негативные изменения, что влечет за собой необходимость дополнительного обследования и интерпретации данных
  • имеет место нежелательная побочная реакция, которая оказывает значительное негативное влияние на состояние больного, требует отмены препарата и применения дополнительных медицинских мероприятий

11. Регистрация побочных явлений / реакций

11.1 Термины

Побочная реакция.
В рамках предрегистрационного клинического исследования нового лекарственного средства или при его изучении по новым показаниям, особенно, если терапевтические дозы точно не установлены, к побочным реакциям следует отнести все отрицательные или непредвиденные реакции, связанные с введением любой дозы лекарственного средства. Термин «связанные с введением лекарственного средства» означает, что существует хотя бы минимальная вероятность причинно-следственной связи между лекарственным средством и побочной реакцией, то есть взаимосвязь нельзя исключить. Относительно зарегистрированных лекарственных средств этот термин означает все негативные или непредвиденные реакции, связанные с использованием лекарственного средства в обычных дозах с целью профилактики, диагностики или лечения заболеваний, восстановления, коррекции или влияния на физиологические функции.
Непредсказуемая побочная реакция
- побочная реакция, характер или тяжесть которой не согласуется с имеющейся информацией о лекарственном средстве (например, с брошюрой исследователя для незарегистрированного лекарственного средства или письмом-вкладышем и краткой аннотацией для зарегистрированного препарата).
Побочное явление (ПЯ)
- любое неблагоприятное медицинское проявление у испытуемого субъекта, которое не обязательно имеет причинную связь с применением изучаемого лекарственного средства (изменение лабораторных данных, симптом или заболевание, которые совпадают по времени с применением исследуемого препарата и т.д.).
Серьезная побочная реакция или серьезное побочное явление
- любое неблагоприятное медицинское проявление при использовании лекарственного средства (независимо от дозировки), которое приводит к смерти, представляет угрозу жизни, требует госпитализации или увеличения срока госпитализации; приводит к длительной или значительной потере трудоспособности или инвалидности; или проявляется врожденными аномалиями и пороками развития.

11.2 Сообщения о побочных явлениях

Побочных явлений во время проведения исследования не было выявлено.

12. Статическая обработка полученных результатов

Полученные показатели у обследованных пациентов обработаны методом вариационной математической статистики. Для создания базы данных и математической обработки статистического материала в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA ® for Windows, Release 7.0 компании Statsoft®Inc, США.

Количественные признаки заносились в базу данных без изменений. За достоверную принимали разность средних при р<0,05 (T>2). Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей после создания таблиц сопряженности вычислялся критерий согласия χ* (хи-квадрат) и величины доверительных интервалов (р). Для количественных признаков вычислялось среднее арифметическое (М), ошибка средней арифметической (m), среднеквадратичное отклонение.

Для сравнения параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Для непараметрических данных применяли метод U-Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Для анализа данных в динамике применяли парный t-критерий Стъюдента для зависимых выборок и критерий Уилкоксона для показателей, не отвечающих закону нормального распределения.

13. Анализ и представление данных

13.1 Клиническая характеристика включенных в исследование женщин

В исследование было включено 90 женщин, обратившихся в Центр с различными нарушениями репродуктивной функции: бесплодием и невынашиванием беременности, у которых при обследовании было диагностировано хронический эндометрит. Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании.

Для оценки эффективности комплексной терапии все женщины случайным методом были разделены на 2 группы.

В І группе (n=45) проведено комплексное лечение ХЭ. На первом этапе базисного лечения, с учетом результатов микробиологического исследования, применялись этиотропные препараты: орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней в сочетании с левофлоксацином по 500мг 1 раз в сутки в течение 14 дней. Одновременно назначались противовоспалительные препараты, в виде ректальных супозиториев диклофенак натрия по 100 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. С целью восстановления и профилактики нарушений микробиоценоза влагалища все женщины получали мульти-штаммовый пробиотик, содержащий по 2,0 х 109 КОЕ Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus reuteri, и по 1,0 х 109 КОЕ Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus fermentum, Bifidobacterium bifidum.

На втором (восстановительном) этапе в качестве дополнительного лечения назначали препарат «Апи-Норм» по 1 суппозиторию интравагинально на ночь 1 раз в сутки 10 дней, а затем 2 раза в неделю общим курсом 15 суппозиториев.

Во ІІ группе (n=45) был проведен аналогичный полный курс базисного лечения, состоящего из этиотропных, противовоспалительных, антибактериальных препаратов. Дополнительное восстановительное лечение отсутствовало, женщины данной группы препарат «Апи-Норм» не применяли.

В основных группах пациентам через 2 месяца после окончания всего курса лечения на 7-10 день менструального цикла производилось полное обследование и контрольная биопсия эндометрия с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier.

Контрольную группу для иммуногистохимического и морфологического исследования эндометрия составили 15 здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста, которые не имели гинекологических заболевании, а также не использовали внутриматочные и гормональные методы контрацепции. Биопсию эндометрия у пациентов контрольной группы производили на 7-10 день менструального цикла с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornier, после оформления соответствующего информированного согласия.

Группы были сопоставимы по возрасту, данным соматического и гинекологического анамнеза (табл. 13.1.1)

Табл. 13.1.1

Возрастная характеристика больных хроническим эндометритом
Возрастная группа

І группа

(n=45)

ІІ группа

(n=45)

Контроль

(n=15)

абс. % абс. % абс. %
18-24 года 6 13.3 5 11.1 2 13.3
25-34 года 26 57.8 25 55.6 9 60
35-45 лет 13 28.9 15 33.3 4 26.7

В ходе исследования был проведен тщательный анализ жалоб больных ХЭ (табл. 13.1.2). В структуре жалоб обращает на себя внимание четкое доминирование различных нарушений репродуктивной функции (бесплодие и невынашивание беременности), которые составили в целом 89%. При этом жалобы на другие клинические проявления заболевания (болевой синдром, ациклические кровяные выделения из половых путей и др.) предъявляли не более 1/2 женщин с ХЭ. У 3 (6,7%) женщин I группы и у 1 (2,2%) ІІ группы жалобы отсутствовали. Статистически достоверной разницы в жалобах пациенток обследуемых групп выявлено не было.

Табл. 13.1.2

Жалобы женщин с хроническим эндометритом
Жалобы

І группа

(n=45)

ІІ группа

(n=45)

абс. % абс. %
Безплодие 28 62.2 31 68.9
Невынашивание беременности 12 26.7 9 20
Предменструальные кровянистые выделения 16 35.6 20 44.4
Нарушение ОМЦ 17 37.8 13 28.9
Боли в нижней части живота 9 20 10 22.2
Дисменорея 22 48.9 18 40
Диспареуния 1 2.2 2 4.4
Патологические боли 8 17.8 6 13.3
Нет жалоб 3 6.7 1 2.2

13.2 Морфологические и иммуно-гистохимические характеристики эндометрия у женщин с хроническим эндометритом.

С целью верификации диагноза XЭ всем пациенткам была проведена биопсия эндометрия. Биопсию эндометрия во всех случаях производили на 7-10 день менструального цикла, то есть в среднюю фазу пролиферации по классификации Noyes.

При световой микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, во всех случаях в эндометрии были обнаружены лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты различной степени выраженности. Инфильтраты располагались в виде очагов чаще перигландулярно и периваскулярно или диффузно в базальном и функциональном слоях эндометрия. Воспалительные инфильтраты были представлены мононуклеарными клетками и состояли из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, окруженных фибробластами.

13.2.1 Иммуно-гистохимические особенности эндометрия у женщин с хроническим эндометритом.

С целью детального исследования эндометрия у всех женщин с хэ и без сопутствующей гинекологической патологии проведено Иммуногистохимическое исследование с использованием маркеров воспаления, пролиферации клеток, апоптоза, ангиогенеза, а также экстрацеллюлярного матрикса и стероидных рецепторов.

Экспрессия маркеров воспаления в эндометрии.

При световой микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином плазматические клетки, были обнаружены не во всех очаговых лимфогистиоцитарных инфильтратах, что не позволило сразу четко верифицировать диагноз хронический эндометрит.

С целью уточнения диагноза были проведены иммуногистохимические реакции с антителами к маркеру клеток плазматического ряда, поверхностному гликопротеину - CD138 (синдекан-1).

При иммуногистохимической реакции CD138 выявлялся в виде окрашенных мембран или цитоплазмы клеток в коричневый цвет. Данный маркер был выявлен как при окрашивании плазматических клеток инфильтрата, так и в виде отдельных клеток при рассеянной лимфогистиоцитарной инфильтрации. Во всех случаях реакция была положительной, что позволило подтвердить наличие классического хронического эндометрита у всех пациенток с предварительным диагнозом ХЭ (табл. 13.2.1, фото 1). В группе контроля маркер CD138 не был обнаружен ни в одном случае.

Табл. 13.2.1

Маркеры воспаления в эндометрии
Показатели

I группа

(n=45)

II группа

(n=45)

Контроль

(n=15)

CD138, (%) плазмоциты * 14,6 ±1,24 12,4 ±2,13 0
CD138, (%) мембраны * 7,4 ±0,85 8,1 ±1,15 0
* - достоверность различий (p ~ 0,05) от группы контроля

Процессы пролиферации, апоптоза клеток и ангиогенез в эндометрии.

Уровень пролиферации клеток в эндометрии оценивали при иммуно-гистохимических реакциях с экспрессией маркера Ki-67.

Кі-67- позитивные клетки располагались преимущественно в базальном слое эндометрия. Продукт реакции локализовался в ядрах клеток и имел коричневую окраску. При ХЭ экспрессия Ki-67 в клетках железистого и покровного эпителия была достоверно выше контрольных значении в обеих группах (р < 0,05), также имелась тенденция к увеличению экспрессии Ki-67 в клетках стромы эндометрия (табл. 13.2.2; фото 8 , 9.).

В исследовании проводилась оценка экспрессии рецептора эпидермального фактора роста EGFR. Сам EGF - индуцирует пролиферацию эпителия и стромальных клеток, а также эндотелия сосудов. Продукт реакции коричневого цвета локализовался в цитоплазме преимущественно эпителиальных клеток желез по всей толще эндометрия. У представительниц I и II группы уровень экспрессии рецептора фактора роста EGF в 1,5 раза превышал аналогичный показатель в контрольной группе (р < 0,05) (табл. 13.2.2).

На фоне хронического воспаления патологические черты приобретает и эндометриальный ангиогенез. В связи с этим в своем исследовании мы также предусмотрели изучение его параметров.

CD31 (PECAM-1) – фактор адгезии тромбоцитов к эндотелию (platelet endothelial cell adhesion molecule) – молекула адгезии, которую относят к семейству иммуноглобулинов. Считается, что в физиологических условиях эндотелиальная клетка не экспрессирует молекулы адгезии. Увеличение их концентрации на поверхности клетки – это результат воздействия различных повреждающих факторов. Однако, в нормальном эндометрии CD31 экспрессируется в эндотелии сосудов стромы и играет роль триггера во внутрисосудистой цито-трофобластической инвазии (G. Yurdаkаn с соавт.,2008; Смирнова Т.Л., 2009). Снижение CD-31 в эндометрии отражает неполноценную децидуализацию стромы эндометрия, недостаточность первой волны инвазии цитотрофобласта и незавершенную трансформацию эндометриальных сегментов спиральных артерий. В представленном исследовании экспрессия цитокина CD31 в эндометрии женщин с ХЭ, как в І так и во II группе была достоверно снижена по сравнению с эндометрием здоровых женщин (р<0,05) (табл. 13.2.2).

Табл. 13.2.2

Экспрессия маркеров пролиферации и ангиогенеза в эндометрии
Показатели

I группа

(n=45)

II группа

(n=45)

Контроль

(n=15)

Ki-67 в железах, (%) * 48.2 ±2.87 46.4 ±1.35 8.1 ±1.36
Ki-67 в строме, (%) * 24.3 ±1.54 22.7 ±0.84 15.4 ±3.25
EGFR в железах, (баллы) * 1.5 ±0.28 1,2 ±0,31 0
EGFR в строме, (баллы)
1.2 ±0.44 0.9 ±0.53 1.1 ±0.22
CD31 в железах, (баллы) 0 0 0
CD31 в строме, (баллы) * 1.2 ±0.13 1.4 ±0.34 3.2 ±0.53
* - достоверность различий (p ~ 0,05) от группы контроля

Рецепторы к эстрогенам и прогестерону

Для оценки функционального потенциала эндометрия проводили иммуногистохимические реакции с антителами к стероидным рецепторам: эстрогеновым рецепторам (тип а) и прогестероновым рецепторам. Продукт реакции коричневого цвета локализовался в ядрах эпителиальных клеток в большом количестве в функциональном слое. При этом обращал на себя внимание значительный разброс в экспрессии стероидных рецепторов у разных пациентов.

Несмотря на существующие в литературе многочисленные научные данные о дисфункциональных нарушениях тканевой рецепции при хроническом эндометрите, проявляющиеся в повышенной экспрессии стероидных рецепторов в железах и строме, в нашем исследовании подобной закономерности обнаружено не было. Напротив, изучение спектра распределения рецепторов показало, что экспрессия стероидных рецепторов к эстрогенам и прогестерону в ядрах клеток железистого эпителия при ХЭ достоверно не отличалась от группы контроля (p ~ 0,05) (табл. 13.2.3).

Таблица 13.2.3

Стероидные рецепторы в эндометрии
Показатели

I группа

(n=45)

II группа

(n=45)

Контроль

(n=15)

Эстрогеновые рецепторы α

в эпителии, (%)

103.2 ±2.7 100.5 ±2.3 98.3 ±10.7

Эстрогеновые рецепторы α

в строме, (%)

91.6 ±11.5 94.3 ±5.8 87.6 ±8.6

Прогестероновые рецепторы

в эпителии, (%)

90.3 ±5.2 89.7 ±2.6 92.4 ±3.8

Прогестероновые рецепторы

в строме, (%)

84.2 +6.9 85.4 +3.1 80.3 +7.4

13.3 Динамика клинико-лабораторных показателей после лечения хронического эндометрита.

Все женщины с изначально представляли собой клинически сложный контингент больных с гинекологически отягощенным и длительно безуспешным лечением нарушений репродуктивной функции. При этом большинство женщин ранее не были обследованы гистероскопически и иммуно-морфологически, что затрудняло верификацию диагноза и являлось важным фактором неудач в реализации репродуктивной функции. В связи с этим оценка адекватности терапевтических мероприятии у данной группы пациентов ранее представляла собои определенные трудности.

В целом, оценка эффективности проведенной терапии включала в себя анализ нескольких факторов: динамики клинических симптомов, изменений морфофункциональных и иммунологических характеристик эндометрия.

13.3.1 Клинические показатели после лечения ХЭ.

При анализе динамики клинических проявлении заболевания на фоне терапии было показано, что проведение полного курса терапии ХЭ приводит к достоверно более выраженным изменениям, чем неполный курс терапии без проведения восстановительного этапа. Данные о динамике клинических симптомов ХЭ и характере менструальной функции в разных группах после лечения представлены в таблицах 13.3.1.1 і 13.3.1.2.

Таблиця 13.3.1.1

Динамика клинических проявлений ХЭ после лечения.
Жалобы

I группа

(n=45)

II группа

(n=45)

до лечения после лечения до лечения после лечения
абс. % абс. % абс. % абс. %
Боли внизу живота 9 20 2 * 4.4 10 22.2 3 * 6.7
Дисменорея 22 48.9 4 * 8.9 18 40 6 * 13.3
Диспареуния 1 2.2 0 0 2 4.4 1 2.2
Патологические белые 8 17.8 0 * 0 6 13.3 3 6.7
Нарушения ОМЦ 47 37.8 2 * 4.4 13 28.9 3 * 6.7
* - разница достоверна (р ~ 0,05) относительно показателя до лечения

Табл. 13.3.1.2

Менструальная функция после лечения ХЭ
Показатели

I группа

(n=45)

II группа

(n=45)

до лечения после лечения до лечения после лечения
абс. % абс. % абс. % абс. %
Дисменорея 22 48.9 4 * 8.9 18 40 6 * 13.3
Міжменструальні кров'яні виділення
До менструации 7 15.6 1 * 2.2 8 17.8 2 * 4.4
После менструации 9 20 1 * 2.2 12 26.7 1 * 2.2
В середине менструального цикла 6 13.3 1 * 2.2 7 15.6 1 * 2.2
Объем менструальной кровопотери
Меньше 100 баллов 34 75.6 41 * 91.1 36 80 43 * 95.6
От 100 до 200 баллов 8 17.8 2 * 4.4 5 11.1 1 * 2.2
Больше 200 баллов 3 6.7 2 * 4.4 4 8.9 1 * 2.2
Длительность менструации в днях
2 - 4 дня 3 6.7 4 8.9 4 8.9 5 11.1
5 - 7 дней 40 88.9 40 88.9 39 86.7 39 86.7
Больше 7 дней 2 4.4 1 2.2 2 4.4 1 2.2
* - разница достоверна (р ~ 0,05) относительно показателя до лечения

Средняя продолжительность менструации после лечения составила у пациентов I группы 5,1 ± 0,4 дня, варьируя от 2 до 7 дней, у пациентов II группы 4,8 ± 0,3 дня, варьируя при этом от 3 до 8 дней. Достоверных различий по этому показателю между группами и по сравнению с исходными данными не обнаружено.

При анализе интенсивности кровянистых выделений во время менструации обращало на себя внимание, что у пациентов I группы достоверно уменьшилась кровопотеря во время менструации, при этом обильные менструации хранились в 8,8% женщин и во всех случаях были связаны с наличием сочетанной патологии (миомы тела матки и аденомиоза).

Во II группе данный показатель также уменьшился с 20,8% до 4,4% однако такая разница оказалась статистически недостоверной (p ~ 0,05).

Предменструальные кровянистые выделения после лечения были обнаружены у 4,4% женщин I группы и у 6,6% женщин II группы (р <0,05 по сравнению с исходными данными). Жалобы на межменструальные кровянистые выделения в течение нескольких дней сохранились только в 2,2% женщин обеих групп (р <0,05).

Все женщины, которые раньше предъявляли жалобы на боли, отметили частичное или полное снятие болевого синдрома. Постоянные боли в нижней части живота, не связанные с циклом, после лечения отмечали 4.4% женщин в I группе и 6,7% - во II группе (р <0,05 по сравнению с данными до лечения). При этом боли, как правило, носили периодический характер, были умеренной интенсивности, без иррадиации и не требовали применения анальгезирующих препаратов.

На дисменорею после лечения жаловались 8,9% женщин I группы и 13,3% II группы (р <0,05 по сравнению с исходными данными), при этом пациенты отмечали боли умеренной или средней интенсивности. После лечения на диспареунию жаловались 2,2% пациентов II группы, но данные были расценены как статистически не достоверны (p <0,05).

При бимануальном гинекологическом обследовании установлено, что болезненности при тракции за шейку матки и при пальпации тела матки не было ни у одной женщины во всех группах, болезненность при пальпации придатков матки сохранялась в 5,7% женщин во II группе (р < 0,05 по сравнению с исходными данными). Болезненность при пальпации стенок малого таза не отмечена.

13.3.2 Динамика морфологических и иммуно-гистохимических характеристик эндометрия после лечения хронического эндометрита.

В ходе работы проанализированы морфологические и иммуно-гистохимические особенности эндометрия после лечения по сравнению с эндометрием до лечения и нормальным эндометрием в среднею фазу пролиферации.

При световой микроскопии срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, отмечено, что после лечения у 86% пациентов в I группе и у 77% во ІI группе выявлено полное восстановление нормальной структуры эндометрия. В большинстве случаев исчезли очаговые перигландулярные лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты в функциональном слое эндометрия, но в строме эндометрия сохранялась слабая рассеянная инфильтрация лимфоцитами и единичные макрофаги. Плазматические клетки при световой микроскопии и с помощью иммуно-гистохимических реакций (маркер CD138) после лечения в I группе не выявлены ни в одном случае. Во ІІ группе число плазматических клеток уменьшилось в 2,7 раза (с 12,4 ±2,13 до 4,6 ±0,72; p ~ 0,05), в мембранах CD138 также определялся в достоверно меньшем количестве, чем до лечения (табл. 13.3.2.1, граф. 13.1 і 13.2).

Граф. 13.1

Динаміка CD138 (плазмоцити) на тлі лікування ХЭ, M ± m
Динамика CD138 (плазмоциты) на фоне лечения ХЭ, M ± m


Граф. 13.2

Динаміка CD138 (мембрани) на тлі лікування ХЭ, M ± m
Динамика CD138 (мембраны) на фоне лечения ХЭ, M ± m

Оценка динамики показателей гуморальных факторов защиты в эндометрии после лечения их статистически достоверного улучшения не обнаружила. Однако, тенденция к снижению уровней IgA, IgG, IgM как в I, так и во II группах, четко прослеживается (таб. 13.3.2.1, диагр. igA, igG, igM)

Диагр. igA

Динамика IgA после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m
Динамика IgA после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m


Диагр. igG

Динамика IgG после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m
Динамика IgG после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m


Диагр. igM

Динамика IgM после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m
Динамика IgM после проведенных курсов лечения ХЭ, М ± m


Табл. 13.3.2.1

Динамика маркеров воспаления в эндометрии на фоне лечения ХЭ
Показатели I группа (n=45) II группа (n=45) Контроль (n=15)
до лечения посля лечения до лечения посля лечения
CD 138, (%) Плазмоциты 14.6 ±1.242 0 1 12.4 ±2.132 4.6 ±0.721 2 0
CD 138, (%) Мембраны 7.4 ±0.852 01 8.1 ±5.152 2.2 ±0.241 2 0
IgA, (%) 3.6 ±1.42 1.1 ±0.39 3.3 ±0.982 1.5 ±0.322 0.5 ±0.31
IgG, (%) 4.2 ±5.522 2.4 ±0.832 3.7 ±1.132 2.8 ±0.132 0.5 ±0.2
IgM, (%) 6.5 ±0.972 3.8 ±1.182 5.4 ±0.552 4.1 ±0.762 0.5 ±0.19

1. - разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе до лечения (р <0,05);

2. - разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе контроля (р <0,05):

После лечения в эндометрии отмечалась нормализация процессов пролиферации клеток, что подтверждается при иммуногистохимическом исследовании по степени экспрессии маркеров Ki-67 и EGF. В I группе экспрессия Ki-67 снизилась (р <0,05), но максимально приблизилась к контрольным значениям она только в строме. В эпителии эндометрия женщин I группы Ki-67 также снизился, но при этом был выше, чем в I группе (р <0,05). В строме динамика данного маркера была схожа с таковой в І группе (таб. 13.3.2.3, диагр. ki-67-gland і ki-67-stroma).

При оценке уровня экспрессии рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), что индуцирует пролиферацию эпителия, стромальных клеток и эндотелия сосудов, достоверных изменений обнаружено не было. Незначительная тенденция к его снижению наметилась у женщин I группы, во II группе экспрессия EGFR в железах сохранялась на высоком уровне и была достоверно выше показателей в группе контроля (р <0,05).


Табл. 13.3.2.3

Экспрессия маркеров пролиферации и ангиогенеза в эндометрии
Показатели I группа (n=45) II группа (n=45)
до лечения посля лечения до лечения посля лечения
Ki-67 в железах, (%) 48.2 ±2.87 22.6 ±3.421 3 46.4 ±1.35 36.8 ±0.931 2 3
Ki-67 в строме, (%) 24.3 ±1.54 17.3 ±0.851 22.7 ±0.84 19.6 ±0.741 2
EGFR в железах, (баллы) 1.5 ±0.28 0.9 ±0.163 1.2 ±0.31 1.1 ±0.093
EGFR в строме, (баллы) 1.2 ±0.44 1.3 ±0.26 0.9 ±0.53 1.1 ±0.33
CD 31 в железах, (баллы) 0 0 0 0
CD 31 в строме, (баллы) 1.2 ±0.13 1.6 ±0.173 1.4 ±0.34 1.5 ±0.243

1 - разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе до лечения (р <0,05);

2 - разница достоверна относительно соответствующего показателя в I группе (р <0,05);

3 - разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе контроля (р <0,05).


Диагр. ki-67-gland

Динамика Ki-67 в железах после проведенных курсов лечения ХЭ, M ± m
Динамика Ki-67 в железах после проведенных курсов лечения ХЭ, M ± m


Диагр. ki-67-stroma

Динамика Ki-67 в строме после проведенных курсов лечения ХЭ, M ± m
Динамика Ki-67 в строме после проведенных курсов лечения ХЭ, M ± m

Мониторинг содержания CD31 в эндометрии женщин, которые прошли лечение, не выявил статистически достоверных изменений показателя в обеих группах. Прирост данного маркера у обследуемых женщин оказался незначительным. Возможно, для достижения физиологического уровня CD31 нужно более длительный период.

После курса лечения в обеих исследуемых группах достоверных различий в экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов как в эпителии, так и в строме отмечено не было (таб. 13.3.2.5).

Табл. 13.3.2.5

Динамика стероидных рецепторов в эндометрии на фоне лечения ХЭ
Показатели I группа (n=45) II группа (n=45)
до лечения посля лечения до лечения посля лечения

Эстрогеновые рецепторы α

в епітелии, (%)

103.2 ±2.7 100.2 ±0.9 100.5 ±2.3 98.2 ±2.9

Эстрогеновые рецепторы α

в строме, (%)

91.6 ±11.5 93.4 ±1.3 94.3 ±5.8 88.8 ±1.4

Прогестероновые рецепторы

в епітелии, (%)

90.3 ±5.2 93.1 ±3.1 89.7 ±2.6 91.5 ±0.9

Прогестероновые рецепторы

в строме, (%)

84 ±6.9 86 ±3.5 85.4 ±3.1 91 ±5.8
p < 0.5 во всех случаях

Изменения, произошедшие в ходе лечения с ММР1 и MMP2 представлены ниже (граф. 13.3, табл. 13.3.2.6). В обеих группах статистически достоверно снизился и достиг физиологического уровень MMP1 (р < 0,05). Особый интерес представляют данные получены по MMP2. В ряде научных исследований последнего десятилетия было доказано, что хронический эндометрит, в сочетании с бесплодием и невынашиванием беременности, ассоциируется со снижением содержания MMP2 в эндометрии. Подобная корреляция была обнаружена и нами. На фоне лечения во II группе уровень MMP2 не изменился, а в эндометрии женщин I группы регистрировалось незначительное повышение активности MMP2, но показатели были расценены как статистически незначимы. Несмотря на это, тенденция, наметившаяся к росту MMP2 в группе с исследуемым препаратом, на наш взгляд, представляет научный интерес и требует дальнейшего изучения.

Граф. 13.3

Динамика ММР1 в эпителии после проведенных курсов лечения ХЭ
Динамика ММР1 в эпителии после проведенных курсов лечения ХЭ


Табл. 13.3.2.6

Динамика ММР в эндометрии на фоне лечения ХЭ
Показатели I группа (n=45) II группа (n=45) Контроль (n=15)
до лечения посля лечения до лечения посля лечения

MMP1

в епітелии, (баллы)

2.4 ±0.412 01 1.9 ±0.872 01 0

MMP1

в строме, (баллы)

1.3 ±0.34 1.2 ±0.29 1.1 ±0.65 0.3 ±0.58 1.1 ±0.87

MMP2

в епітелии, (баллы)

0 0 0 0 0

MMP2

в строме, (баллы)

02 0.25 ±0.13 02 0 0.5 ±0.16

1 - разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе до лечения (р < 0,05);

2 -разница достоверна относительно соответствующего показателя в группе контроля (р < 0,05).


13.3.3 Анализ информации, полученной в ходе исследования

Анализируя механизм действия препарата «Апи-Норм» на эндометрий, можно сделать вывод о потенцировании им противовоспалительного эффекта базисной терапии. Комплексное лечение с включением восстановительного этапа (в нашем исследовании в виде препарата «Апи-Норм»), блокирует образование воспалительных инфильтратов за счет снижения уровней иммунокомпетентных клеток (CD138). Влияя при этом более мягко, максимально приближая их к значениям в здоровом эндометрии.

В результате проведенного исследования отмечена нормализация процессов регенерации ткани, снижение апоптоза клеток (Ki-67, EGFR). Интересно, что потенциал к патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, устраняется назначением стандартной антибиотикотерапии (II группа в исследовании) не в полной мере. Гораздо эффективнее уменьшить активнуіо пролиферацию в эндометрии удалось назначением комплексной терапии, в которую вошел изучаемый препарат.

В целом на фоне комплексной терапии с включением препарата “Апи-Норм” произошло восстановление нарушенного тканевого гомеостаза эндометрия, что привело к купированию клинической симптоматики и заложило основу для успешной реализации репродуктивной функции.

По результатам позитивной динамики клинических симптомов заболевания, восстановления морфологической структуры эндометрия, нормализации процессов пролиферации, апоптоза и иммунного баланса на фоне лечения препарата «Апи-Норм» доказана клиническая эффективность его применения.

Оценку переносимости препарата проводили по предложенной балльной системе, что отражено в таблице 13.3.3.1. Как видно из таблицы у 6 пациентов ІІ группы переносимость препарата исследователем оценено как удовлетворительная, так как пациенты отмечали ощущение раздражения, за счет увеличения количества выделений, что трактовалось как незначительная побочная реакция, не причинявшая серьезных проблем пациенту и не требующая отмены препарата.

Табл. 13.3.3.1

Переносимость препарата I группа
абс. %
Хорошая 39 86.7
Удовлетворительная 6 13.3
Неудовлетворительная 0 0

Исходя из данных таблицы, большинство обследованных оценили переносимость препарата как хорошую, удовлетворительная оценка у 13,3% пациентов, возможно, связана, в том числе и с большей концентрацией внимания на препарате.

Вывод. Проведенное клиническое испытание препарата “Апи-Норм” свидетельствует о его эффективности в составе комплексной терапии хронического эндометрита и хорошей переносимости данного лекарственного средства, что дает основание рекомендовать разрешить его для клинического применения с целью лечения данной патологии.

Ответственный исполнитель исследования - доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. Татарчук.

Перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.