Цель — разработать и определить эффективность методов прегравидарной подготовки женщин фертильного возраста, страдающих бесплодием.

Пациенты и методы. Обследовано 50 женщин фертильного возраста с бесплодием, разделенных на группы: I группа - с первичным бесплодием, II группа - с вторичным бесплодием. Бактериологические исследования проведены с целью оценки видового и количественного состава микрофлоры влагалища у женщин после курса лечения вегетативных расстройств нервной системы. В зависимости от полученных результатов состояния микробиоценоза урогенитальных органов у женщин, которые имели воспаление половых органов, на первом этапе назначен базисное лечение, разработанное для женщин с этой патологией и эффективность которого доказана; на втором этапе назначен препарат Апи-Норм в виде вагинальных свечей, а половым партнерам этих женщин - Апи-Норм в виде ректальных свечей. Статистическую обработку полученных результатов исследований проведено с помощью стандартных компьютерных пакетов «Анализ данных »Microsoft Excel для Windows 2007. Вычислено значение среднего арифметического - величина (М), средняя ошибка средней величины (M), уровня достоверности различий (p). Оценку достоверности полученных данных проведен общепринятым методом с помощью критерия Стьюдента. Достоверность считалась установленной, если ее вероятность равна не менее 95% (0,05).

Результаты. Полученные данные указывают на превышение диагностических уровней условно-патогенной микрофлоры у подавляющего большинства исследуемых женщин. Отмечено, что у женщин с вторичным бесплодием качественные и количественные показатели условно-патогенной микрофлоры, превышащие диагностические уровни, встречаются чаще, чем у женщин с первичным бесплодием, что может свидетельствовать о наличии хронических воспалительных заболеваний половых органов. Недостаточное количество лактобактерий является одной из причин невозможности стабилизации микробиоценоза половых органов у исследуемых женщин. Использование современных методов коррекции микробиоценоза позволяет снизить уровень микробной контаминации половых путей у таких женщин.

Выводы. Применение влагалищных суппозиториев Апи-Норм в комплексной прегравидарной подготовке женщин, страдающих бесплодием, в подготовке их к безопасному материнству, а также применение ректальных суппозиториев Апи-Норм в лечении и профилактике воспалительных заболеваний у половых партнеров этих женщин указывает на высокую эффективность, что позволяет рекомендовать этот препарат для комплексной терапии.

Ключевые слова: микробиоценоз, женщины фертильного возраста, бесплодие, хронические воспалительные заболевания половых органов.

Вступление

По данным официальной статистики, в Украине частота бесплодия составляет среди женщин от 3 до 3,5 на 1000, среди мужчин - от 0,3 до 0,4, однако нежелательное бесплодие в разных регионах Украины колеблется в пределах 8-20% семей. Бесплодный брак является социальной проблемой, которая проявляется в снижении социальной активности, работоспособности населения. Эта проблема имеет и психологические аспекты, поскольку наступления беременности беспокоит женщину, а ее семейные отношения становятся неустойчивыми.

Среди причин возникновения бесплодия широко распространены (до 25%) хронические воспалительные заболевания половых органов (ХВЗПО). На фоне ХВЗПО возникают изменения в эндокринной системе, которые уже являются факторами эндокринного бесплодия.

Микробиоценоз половых путей женщины фертильного возраста (ЖФВ) состоит из грамположительных и грамотрицательных аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов, причем 95-98% всех микроорганизмов составляют Н202 штаммы лактобактерий. Снижение уровня загрязнения половых путей лактобактериями сопровождается активной пролиферацией условно патогенной микрофлоры.

С наибольшей частотой при ХВЗПО регистрируются грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, энтерококк, стрептококки различных серологических групп). Коковая микрофлора обладает способностью адаптироваться к неблагоприятным условиям внешней среды, антисептиков, антибиотиков. Доминирующие позиции занимают стафилококки, которые имеют большой спектр факторов агрессии и собственной защиты. Золотистый стафилококк синтезирует летальный токсин, дермонекротоксин, лейкоцидина, гемолизин и энтеротоксин. К факторам патогенности стафилококков относят также их способность продуцировать плазмокоагулаза, лецитиназу, вызвать гемолиз эритроцитов.

Также возбудителями инфекционных процессов могут быть грамотрицательные палочки кишечной группы и анаэробы разных видов. Вирулентность энтеробактерий связана с бактериальными экзо и эндотоксинами. Они вызывают лизис эритроцитов и лейкоцитов, а также приводят к протеолизу клеток.

Наряду с бактериями в формировании воспалительных процессов участвуют грибы рода Candida. Развитие кандидоза усиливается гормональными нарушениями, вирусным инфицированием, иммунодефицитами, изменением обмена веществ, неадекватной терапией. В развитии кандидоза влагалища важными этапами являются филаментация и последующая адгезия Candida к слизистой оболочке влагалища. Основным фактором вирулентности грибов Candida является их генотипическая и фенотипическая нестабильность, а также секреция протеиназ, что приводит к адгезии и инвазии возбудителя в слизистую оболочку. Факторами, которые вызывают активизацию адгезивных свойств грибов Candida, являются лекарственные препараты, которые довольно часто используются в акушерско-гинекологической практике. Антибактериальные препараты увеличивают вирулентность грибов за счет супрессорного влияния на иммунологическую реактивность.

С высокой частотой у женщин фертильного возраста встречаются гарднереллы. Эти факультативно-анаэробные бактерии обладают способностью продуцировать токсические биопродукты: муколитические ферменты и гемолизин. При росте пролиферации Gardnerella vaginalis на фоне угнетения ее главных антагонистов - лактобактерий, она приобретает патогенные свойства, которые проявляются в выработке некоторыми штаммами фермента спалидазы, активной к глобулярным гликопротеидам слизистой оболочки влагалища. Считают, что лейкотоксичний фактор, продуцируемый гарднереллой, вызывает структурные и функциональные нарушения лейкоцитов.

Разработанные методы лечения ХВЗПО в ЖФВ с бесплодием доказали свою высокую эффективность. Однако ХВЗПО в данной группы женщин имеют тенденцию к частым рецидивам. В связи с этим важным является проведение лечебно-профилактических мероприятий по предотвращению рецидивов ХВЗПО у женщин с бесплодием и подготовки их к безопасному материнству.

Материалы и методы исследования

Обследовано 50 женщин фертильного возраста с бесплодием, разделенных на группы: I группа - женщины с первичным бесплодием, II группа - женщины с вторичным бесплодием.

Бактериологические исследования проведены с целью оценки видового и количественного состава микрофлоры влагалища у женщин после курса лечения вегетативных расстройств нервной системы.

Микробиологические анализы и учет результатов осуществлено согласно приказу Минздрава СССР от 1985 № 535 и приказа МЗ Украины от 10.05.2007 г. № 234.

Для высева слизи использованы следующие дифференциально-диагностические среды: кровяной агар, желтково-солевой агар, среды Эндо, Сабуро, среда MRS для лактобацилл.

Посевы осуществлено методом секторного посева на плотные питательные среды, что позволило определить степень микробной обсемененности и выявить максимально возможный спектр аэробной и факультативно анаэробной микрофлоры.

Таксономическое положение микроорганизмов определены в соответствии с «Определителм бактерий Берджи». Идентификацию микроорганизмов проведено по их культуральным и морфологическим признакам.

Определение количества молочнокислых бактерий проведено через 24-48 ч. инкубации при температуре 37 ± 1 ° С. В мазках, окрашенных по методу Граму, лактобациллы имели вид грамположительных палочек.

Для определения стафилококков использован желтково-солевой агар, на котором стафилококки использовано в виде желтых или белых выпуклых колоний. При исследовании учтено пигментацию колоний и наличие лецитиназной активности.

Идентификацию обнаруженных микроорганизмов проведено на автоматическом микробиологическом анализаторе BD BBL Crystal (США).

Для идентификации дрожжеподобных грибов использована среда Сабуро. Чашки с просевами инкубированны в термостате при температуре 37 ± 1 ° С в течение трех дней, затем характерные по морфологии колонии (плотные, непрозрачные, молочного цвета) микроскопированы в 40% растворе едкого натра. В мазках дрожжеподобные грибы имеют вид крупных овальных грамположительных клеток, расположенных одиночно, в скоплениях или цепочками.

В зависимости от полученных результатов состояния микробиоценоза урогенитальных органов у ЖФВ с бесплодием, которые имели ХВЗПО, на первом этапе назначено базовое лечение, разработанное для женщин с данной патологией и эффективность которого доказана. С целью профилактики и лечения обострений ХВЗПО в комплексной прегравидарной подготовке к безопасному материнству женщин, страдающих бесплодием, на втором этапе назначен препарат Апи-Норм по 1 свече интравагинально на ночь 1 раз в сутки в течение 10 дней, а затем 2 раза в неделю общим курсом 15 суппозиториев. Этот препарат в виде ректальных суппозиториев назначено и половым партнерам женщин, страдающих бесплодием, по 1 свече ректально на ночь 1 раз в сутки в течение 10 дней, а затем 2 раза в неделю общим курсом 15 суппозиториев.

Вагинальные суппозитории Апи-Норм содержат сбалансированную многокомпонентную композицию на основе продуктов пчеловодства и растительных компонентов. Препарат имеет комбинированное противовоспалительное, спазмолитическое, адаптогенное, антиинфекционное, антиоксидантное и ранозаживляющее действие; предотвращает развитие осложнений и возможных рецидивов при заболеваниях внутренних органов малого таза; активирует, модулирует и поддерживает собственные защитные механизмы организма, в том числе клеточный иммунитет; проникает глубоко в ткани, насыщает их натуральными составляющими, микроэлементами и витаминами; совместим со многими другими профилактическими и лечебными препаратами.

Благодаря особой технологии получения составляющих компонентов и их активации, Апи-Норм отличается от других препаратов подобной направленности высокой активностью и повышенной биодоступностью действующих веществ. За счет удачно подобранных компонентов, свойства составляющих препарата уменьшают вероятность возникновения побочных действий и аллергических реакций.

Растительные компоненты и продукты пчеловодства, входящие в состав Апи-Норм, имеют высокий уровень эффективности и безопасности с точки зрения доказательной медицины.

Наш выбор остановился на этом препарате, поскольку составляющие многокомпонентных вагинальных свечей положительно влияют на состояние репродуктивных органов женщин.

В его состав входят:
Масло облепихи , которое обладает противовоспалительным, болеутоляющим, антибактериальным (особенно в отношении стафилококков и протея) действием. Способствует эпителизации и грануляции тканей, ускоряет заживление ран. Нормализует дегенеративные изменения слизистых оболочек. Содержит комплекс витаминов.
Экстракт календулы имеет регенеративное, антибактериальное, противовирусное, обезболивающее, противовоспалительное, бактериостатическое (особенно в отношении стрептококков и стафилококков) действие. Подавляет миграцию лейкоцитов в местах воспалений. Используется при расстройствах менструального цикла, язвах, эрозии, болях.
Экстракт прополиса обладает антиоксидантным, антивирусным, антибактериальным, противовоспалительным, ранозаживляющим, спазмолитическим и антисептическим действием. В его состав входит более пятидесяти биологически активных веществ, большое количество витаминов и микроэлементов. Повышает количество иммуноглобулинов (повышает специфический иммунитет). Усиливает действие природных и синтетических антибиотиков и антимикотиков. Стабилизирует мембраны клеток. Задерживает рост раковых и патологических клеток.
Экстракт зверобоя имеет антибактериальный, антисептический и болеутоляющий эффект, а также усиливает регенеративную способность тканей. Уменьшает спазм и ломкость кровеносных сосудов. Важными активными веществами зверобоя являются эфирные масла, флавоноиды (рутин, кверцитрин, гиперозид) и гиперицин.
Воск пчелиный натуральний обладает противовоспалительным, антисептическим и смягчающим эффектом, является источником витамина А и важных для клеточного иммунитета микроэлементов. Повышает биологическую активность составляющих растительных экстрактов. Аскорбиновая кислота, входящая в состав Апи-Норму (17 мг на 1 свечу), является антиоксидантом, играет активную роль в регулировании окислительно восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей; повышает устойчивость организма к инфекциям, уменьшает сосудистую проницаемость, снижает потребность в других витаминах (В1, В2, А, Е, фолиевой кислоте, пантотеновой кислоте). Усиливает активность и повышает биодоступность флавоноидов.

Ректальные суппозитории Апи-Норм, которые предназначались половым партнерам женщин, страдающих бесплодием, имеют комбинированное противовоспалительное, спазмолитическое, адаптогенное, антиинфекционное, антиоксидантное и ранозаживляющее действие; обладают противоопухолевым действием, задерживают развитие гиперплазии, уменьшают угрозу возникновения онкологических заболеваний; предотвращают развитие осложнений и возможных рецидивов при заболеваниях предстательной железы и других внутренних органов малого таза; активируют, модулируют и поддерживают собственные защитные механизмы организма, в том числе клеточный иммунитет; проникают глубоко в ткани, насыщают их микроэлементами и витаминами; совместимы со многими другими профилактическими и лечебными препаратами. Лечебно профилактические меры для половых партнеров женщин, страдающих бесплодием, важны, поскольку обеспечивают эффективность лечебно-профилактических мер для этих женщин.

Ректальные суппозитории несколько отличаются от тех, что предназначались женщинам, и содержат экстракт черного тополя, который обладает антиоксидантным, противовоспалительным, противогрибковым, противомикробным действием. Способствует эпителизации и грануляции тканей. Содержание гликозида популина обусловливает болеутоляющие свойства. антигистаминные свойства экстракта уменьшают риск возникновения аллергических реакций от других компонентов. Экстракт окопника (Окопника лекарственного) имеет регенеративное, обезболивающее, противовоспалительное, кровоостанавливающее и обволакивающее действие, проявляет противоопухолевую активность. Среди его основных действующих веществ - аллантоин, цинк, витамин В12. Антиоксидантные свойства предотвращают развитие злокачественных новообразований. Экстракт прополиса имеет антиоксидантное, противовирусное, антибактериальное противовоспалительное, ранозаживляющее, спазмолитическое и антисептическое действие. В его состав входит более пятидесяти биологически активных веществ, большое количество витаминов и микроэлементов. Повышает количество иммуноглобулинов (повышает специфический иммунитет). Усиливает действие природных и синтетических антибиотиков и антимикотиков. Стабилизирует мембраны клеток. Задерживает рост раковых и патологических клеток. Экстракт зверобоя обладает антибактериальным, антисептическим, болеутоляющим эффектом, а также усиливает регенеративную способность тканей. Уменьшает спазм и ломкость кровеносных сосудов. Важными активными веществами зверобоя являются эфирные масла, флавоноиды (рутин, кверцитрин, гиперозид) и гиперицин. воск пчелиный натуральный обладает противовоспалительным, антисептическим и смягчающий эффект, является источником витамина А и важных для клеточного иммунитета микроэлементов. Повышает биологическую активность составляющих растительных экстрактов. Аскорбиновая кислота, входящая в состав ректальных суппозиториев Апи-Норму (17 мг на 1 свечу), является антиоксидантом, играет активную роль в регулировании окислительно восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей; повышает устойчивость организма к инфекциям, уменьшает сосудистую проницаемость, снижает потребность в других витаминах (В1, В2, А, Е, фолиевой кислоте, пантотеновой кислоте). Усиливает всасывание и повышает биодоступность флавоноидов.

Статистическую обработку полученных результатов исследований проведено с помощью стандартных компьютерных пакетов «Анализ данных» Microsoft Excel для Windows 2007. Вычислено значение среднего арифметического - величина (М), средняя ошибка средней величины (m), уровня достоверности различий (p). Оценку достоверности полученных данных проведено общепринятым методом с помощью критерия Стьюдента. Достоверность считалась установленной, если ее вероятность равна не менее 95% (0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Бактериологическое исследование выделений влагалища у ЖФВ с первичным бесплодием показало, что в микробиоценозе преобладали грамположительные кокки. Чаще всего (23,8%) высевался эпидермальный стафилококк с гемолитическими свойствами, а его концентрация составляла lg 5,94 ± 0,04 КОЕ/мл соответственно. При этом у ЖФВ с вторичным бесплодием частота выявления микрофлоры этого типа была несколько выше (25,8%), количественный показатель также превышал диагностический уровень и был выше, чем у женщин с первичным бесплодием, - lg 6,45 ± 0,02 КОЕ/мл. Частота высева золотистого стафилококка уЖФВ с первичным бесплодием составила 22,2%, при этом значение количественного показателя равнялось lg 5,55 ± 0,03 КОЕ/мл, в ЖФВ с вторичным бесплодием золотистый стафилококк высевался в 25% случаев в количестве lg 6 25 ± 0,04 КОЕ/мл. Среди представителей энтеробактерий у ЖФВ с первичным и вторичным бесплодием с высокой частотой высевались соответственно: кишечная палочка - 22,6% и 25%; кишечная палочка с гемолитическими свойствами - 22,2% и 26,6%; клебсиелла - 21,4% и 22,2%; энтеробактерии - 22,2% и 21%. Количественные показатели осеменения влагалища энтерококками у ЖФВ с первичным и вторичным бесплодием также превышали диагностический порог и составляли соответственно: кишечная палочка - lg 5,65 ± 0,02 КОЕ/мл и lg 6,25 ± 0,04 КОЕ/мл кишечная палочка с гемолитическими свойствами - lg 5,55 ± 0,02 КОЕ/мл и lg 6,65 ± 0,03 КОЕ/мл клебсиелла - lg 5,35 ± 0,02 КОЕ/мл и lg 5,55 ± 0,02 КОЕ/мл энтеробактерии - lg 5,55 ± 0,04 КОЕ/мл и lg 5,25 ± 0,03 КОЕ/мл. Также среди представителей условно-патогенной микрофлоры у ЖФВ с первичным и вторичным бесплодием в количестве, превышала диагностический порог, оказывались соответственно: S. viridans - lg 5,05 ± 0,02 КОЕ/мл и lg 5,35 ± 0,02 КОЕ/мл S. faecalis - lg 5,65 ± 0,04 КОЕ/мл и lg 5,45 ± 0,04 КОЕ/мл S. agalactiae - lg 4,95 ± 0,04 КОЕ/мл и lg 5,25 ± 0,02 КОЕ/мл.

Частота высева грибов рода Candida составила 25%. Эти результаты показали существенный рост в микробиоценозе половых путей женщин содержания условно-патогенных микроорганизмов, которые могут быть этиологическим фактором в развитии воспаления половых путей и снижать шансы на наступление желанной беременности.

Три- и четырекомпонентные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов встречались у большого количества (65%) обследованных. В состав ассоциаций зачастую входили стафилококки с патогенными свойствами и энтеробактерии (клебсиелла, кишечная палочка с гемолитическими свойствами) в сочетании с энтерококком и грибами рода Candida.

Изучение наличия лактобактерий показало, что у ЖФВ с первичным и вторичным бесплодием они оказывались в концентрациях, которые не достигали показателей здоровых женщин, - lg 3,05 ± 0,02 КОЕ/мл и lg 2,25 ± 0,02. Состояние защитной микрофлоры играет существенную роль. Лактобактерии обладают рядом полезных свойств. Они подавляют токсичность некоторых микроорганизмов, продуцирующих вещества антибиотического характера, выступают как антагонисты ко многим условно-патогенных бактерий, стимулируют синтез секреторного lgA и лизоцима (табл. 1).

Таблица 1
Качественные и количественные показатели биоценоза влагалища женщин фертильного возраста с бесплодием ДО лечения
Вид микро­организма
Группа женщин фертильного возраста с бесплодием
женщины с первичным бесплодием, n=25 женщины с вторичным бесплодием, n=25
% lgКОЕ/мл % lgКОЕ/мл
S. epidermidis
з гемолизом
23,8 5,95±0,04 25,8 6,45±0,02
S. aureus 22,2 5,55±0,03 25 6,25±0,04
S. viridans 20,2 5,05±0,02 21,4 5,35±0,02
S. agalactiae 19,8 4,95±0,04 21 5,25±0,02
S. faecalis 22,6 5,65±0,04 21,8 5,45±0,04
E. coli 22,6 5,65±0,02 25 6,25±0,04
E. coli
з гемолизом
22,2 5,55±0,02 21 6,65±0,03
Klebsiella spp. 21,4 5,35±0,02 22,2 5,55±0,02
Enterobacter spp. 22,2 5,55±0,04 21 5,25±0,03
Грибы рода Candida 25 6,25±0,04 25 6,25±0,02
Lactobacillus spp. 12,2 3,05±0,02 9 2,25±0,02

Результаты обследования ЖФВ с бесплодием после лечения показали снижение частоты высева условно-патогенной микрофлоры у больных обеих групп соответственно: S. epidermidis (гем.) - 17% и 17,8%, S. aureus - 16,2% и 17%; а также стрептококки - S. agalactiae - 11,4% и 12,2%, S. viridans - 13% в обеих группах, S. faecalis - 16,2% и 15,8%. Количественный уровень грамположительных кокков не превышал диагностического уровня.

Частота и количественные показатели высева энтеробактерий у ЖФВ с бесплодием были значительно меньше по сравнению с показателями высева грамотрицательных палочек до лечения. Частота регистрации E. coli составила 13% в обеих группах, Klebsiella - соответственно 14,6% и 13,8%. Количественные показатели высева этих видов энтеробактерий находились в пределах нормы: Klebsiella - соответственно lg 3,65 ± 0,02 КОЕ/мл и lg 3,45 ± 0,02 КОЕ/мл E. coli - lg 3,45 ± 0,04 КОЕ/мл и lg 3,45 ± 0,03 КОЕ/мл. Частота выявления грибов рода Candida составила соответственно 17% и 17,8%. Количественный уровень высева грибов рода Candida у ЖФВс первичным бесплодием составил lg 4,25 ± 0,03 КОЕ/мл, а у женщин с вторичным бесплодием - lg 4,45 ± 0,04 КОЕ/мл и не превышал диагностического уровня. Частота высева лактобактерий после проведенного лечения увеличилась до 17,8% и 18,6% у женщин обследованных групп в соответствии (табл. 2).


Таблица 2
Качественные и количественные показатели биоценоза влагалища женщин фертильного возраста с бесплодием ПОСЛЕ лечения
Вид микро­организма
Группа женщин фертильного возраста с бесплодием
женщины с первичным бесплодием, n=25 женщины с вторичным бесплодием, n=25
% lgКОЕ/мл % lgКОЕ/мл
S. epidermidis
з гемолизом
17 4,25±0,02* 17,8 4,45±0,04**
S. aureus 16,2 4,05±0,02* 17 4,25±0,02**
S. viridans 13 3,25±0,02* 13 3,25±0,04**
S. agalactiae 11,4 2,85±0,04* 12,2 3,05±0,02**
S. faecalis 16,2 4,05±0,038* 15,8 3,95±0,02**
E. coli 13,8 3,45±0,04* 13,8 3,45±0,03**
E. coli
з гемолизом
9,8 2,45±0,04* 9 2,25±0,02**
Klebsiella spp. 14,6 3,65±0,02* 13,8 3,45±0,02**
Enterobacter spp. 9,8 2,45±0,03* 9,8 2,45±0,04**
Грибы рода Candida 17 4,25±0,03* 17,8 4,45±0,04**
Lactobacillus spp. 17,8 4,45±0,04* 18,6 4,65±0,03**

* — разница статистически достоверна между показателями у женщин фертильного возраста с первичным бесплодием до и после лечения (p>0,05);

** — разница статистически достоверна между показателями у женщин фертильного возраста с вторичным бесплодием до и после лечения (p>0,05).


Выводы

У ЖФВ с первичным и вторичным бесплодием наблюдается повышение концентрации условно-патогенной микрофлоры, может служить причиной воспалительного процесса и влиять на наступление и течение беременности.

У ЖФВ с вторичным бесплодием чаще и в большем количестве обнаруживаются колонии условно-патогенных микроорганизмов, что может указывать на наличие хронического воспаления и снижения иммунитета.

Недостаточное количество лактобактерий является одной из причин невозможности стабилизации микробиоценоза половых органов у ЖФВ с первичным и вторичным бесплодием.

Использование современных методов коррекции микробиоценоза позволяет снизить уровень микробной контаминации половых путей у ЖФВ с первичным и вторичным бесплодием.

Применение вагинальных свечей Апи-Норм в комплексной прегравидарной подготовке женщин, страдающих бесплодием, подготовке их к безопасному материнству, а также использования ректальных суппозиториев Апи-Норм в лечении и профилактике воспалительных заболеваний у половых партнеров этих женщин указывает на высокую эффективность, что позволяет рекомендовать этот препарат для комплексной терапии.

Перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.