Вступление

Среди факторов, определяющих состояние репродуктивного здоровья (РЗ) женского населения Украины особое значение имеет рост количества предраковых и онкологических заболеваний репродуктивных органов, происходящее год от года. Среди онкопатологии репродуктивной системы первое место занимает рак шейки матки (РШМ).

Известно, что к возникновению канцерогенного процесса приводят предраковые состояния, поэтому особого внимания заслуживает дисплазия шейки матки (ДШМ), которая возникает чаще на фоне инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Не вызывает сомнений тот факт, что первостепенное значение в генезисе неопластических процессов, происходящих в клетках шейки матки (ШМ) имеет ВПЧ. В большинстве стран мира и в Украине борьба с увеличением заболеваемости РШМ ведется путем проведения профилактической и лечебной вакцинации. Однако в настоящее время в нашей стране доступной является вакцинация только от ВПЛ 16 та 18 типа. Следует также помнить о том, что при наличии вируса в организме женщины любая вакцинация уже неэффективна.

Последние десятилетия наблюдается напряженная эпидемиологическая ситуация, по росту инфицирования ВПЧ среди женщин фертильного возраста (ЖФВ).

По данным ВОЗ ежегодно в мире при инфицировании ВПЧ обнаруживается до 500 000 новых случаев РШМ и ежегодно около 240 000 женщин умирают от цервикального рака. Данные мировой статистики свидетельствуют, что почти 20000000 человек в США заражены ВПЧ . Половина (50%) сексуально активных мужчин и женщин приобретают инфекцию ВПЧ один раз в жизни. К 50-летнего возраста, по крайней мере 80% женщин приобретают инфицированию ВПЧ . Около 6000000 человек ежегодно инфицируются ВПЧ .

В США ежегодно отмечаются 2.8 млн. случаев с анормальным ПАП-тестом, больше 10 000 случаев РШМ , вызваных ВПЧ и около 4000 случаев смерти женщин от РШМ .

В 93% случаев РШМ вызывается ВПЧ , из них в 70% случаев - 16 и 18 типа.

В Украине данные о количестве женщин, инфицированных ВПЧ являются мало информативными.

Значительную угрозу для репродуктивного здоровья женщин составляют хронические воспалительные заболевания половых органов (ХВЗПО), которые при несвоевременной диагностике и лечении влияют на риск возникновения других нарушений репродуктивного здоровья.

Дисплазия

Дисплазия представляет собой процесс нарушения преобразования цилиндрического эпителия в сквамозный. Этот процесс является нормальным регенеративным механизмом, во время которого происходит уплощение органелл, уменьшение вакуолей и объема клетки. Если во время такого преобразования вирус проникает в клетку и использует ее для репликации, то клетка либо погибает, либо прекращает процесс своего превращения. Наиболее распространенным методом диагностики шейки матки является Пап-тест, или мазок по Паппаниколау. Общим стандартом результата цитологического исследования является протокол утвержденный на конференции в городе Бетесда (США) группой экспертов, который признается Всемирной Организацией Здравоохранения и Американским обществом цитопатологии.

Важным патогенетическим механизмом индукции пролиферативной активности клеток шейки матки под влиянием ВПЧ является активация процесса фосфорилирования ретинобластомного белка путем связывания последнего с протеином Е7, активацией факторов транскрипции (например E2F) и началом перехода клетки в S-фазу интерфазы митоза. В свою очередь, протеин Е6 известен своим свойством к подавлению активности проапоптозных белков (таких как р53) также способствует процессам патологической пролиферации путем подавления апоптоза. Гены, кодирующие продукцию протеинов Е6 и Е7 относятся к группе «ранних» генов кольцеобразной двухцепочечной ДНК ВПЧ.

Последние современные исследования, посвященные диагностике непластичных процессов шейки матки были направлены на определение протеина Е7 в цервикальной слизи иммуноферментным анализом.

Проведенные исследования показали, что у 81% дисплазий и в 75% случаев РШМ оказывался белок Е7. Определение этого протеина может быть важным диагностическим критерием этих заболеваний.

Изменения в клетках шейки матки происходят не только на фоне инфицирования вирусами или другими микробными факторами, но и с участием изменений в окислительно-восстановительных процессах клетки.

В Украине, принимая во внимание высокие показатели заболеваемости ДШМ и РШМ, есть насущная необходимость предупреждения возникновения онкозаболеваний. Поэтому, определение современных возможностей лечения может быть профилактикой развития онкопатологии.

Цель

Определить новые возможности лечения дисплазии шейки матки в ЖФВ.

Материалы и методы исследования

Нами было комплексно обследовано 50 ЖФВ с ХВЗПО в которых было обнаружено ДШМ.

У всех обследованных женщин проводились:

  • кольпоскопические исследования,
  • цитологические исследования,
  • определялось состояние микробиоценоза влагалища и уровень фактора некроза опухолей альфа (TNF-α)

Все исследования проведены до и после лечения, в соответствии с приказом МЗ Украины №236 от 02.04.2014г.

Кольпоскопия шейки матки проводилась всем обследованным женщинам на аппарате «OlympusOCS 500» в динамике до и после лечения.

Кольпоскоп OLYMPUS OCS-500
Кольпоскоп OLYMPUS OCS-500

Изучение микробиоценоза половых органов включало определение видового и количественного состава микрофлоры. Анализ бактериального спектра влагалища и учет результатов осуществляли согласно приказу МОЗ Украины №234 от 10.05.2007г.

Выявление ВПЧ проводилось молекулярно-биологическим методом "Полимеразная цепная реакция", который относится к амплификационным методам. Методика заключается в том, что с помощью ферментов ДНК-полимеразы и РНК-лигазы получают большее количество одинаковых фрагментов ДНК ВПЧ и идентифицируют их методом гель-электрофореза.

Для иммунологического обследования использовалась сыворотка, полученная из венозной крови части исследуемых женщин. Концентрацию цитокинов (фактора некроза опухолей) определяли с помощью иммуноферментного анализа.

Цитологические мазки из цервикального канала забирались специальной щеточкой «Cervex-Brush» для получения материала из зоны трансформации.

Щетка для отбора проб CERVEX BRUSH
Щетка для отбора проб "CERVEX BRUSH"

После забора материал наносили тонким слоем на стекло, высушивали на воздухе, фиксировали в смеси Никифорова 10-20 мин. и потом красили по Романовскому - Гимзе и Папаниколау. Исследование препаратов проводили на микроскопе «Olуmpus CН-2» в режиме проходящего света.

Olуmpus CН-2
Микроскоп Olуmpus CН-2

Оценка диспластических процессов в ШМ выполнялась в соответствии с цитологической классификации «Bethesda system» (2001).

В комплексной терапии ДШМ и лечении ХВЗПО у ЖФВ нами использовался препарат АПИ-НОРМ® НЕО (суппозитории вагинальные), который является натуральным противовоспалительным средством для предотвращения неопластических процессов при гинекологических заболеваниях.

В состав препарата АПИ-НОРМ® НЕО входит сбалансированная композиция на основе продуктов пчеловодства и растительных компонентов:

Основные компоненты
  • активированый экстракт прополиса
  • экстракт зверобоя
  • экстракт календулы
  • экстракт чистотела
  • экстракт барвинка розового
  • масло облепихи
Вспомогательные вещества
  • полисорбат
  • диметилсульфоксид
  • полиэтиленоксид
  • аскорбиновая кислота
  • воск пчелиный

Этот препарат отличается от препаратов подобной направленности своей сбалансированной комбинацией продуктов пчеловодства и растительных компонентов. Сочетание этих компонентов оказывает комплексное воздействие, что приводит к уменьшению клинических проявлений при острых и хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза и мочевыделительной системы. Растительные компоненты и продукты пчеловодства, входящие в состав этого препарата, имеют высокий уровень эффективности и безопасности с точки зрения доказательной медицины.

Для реализации поставленной цели исследования наш выбор остановился на препарате АПИ-НОРМ® НЕО (суппозитории вагинальные) поскольку этот многосложный препарат из натуральных ингредиентов имеет доказано комплексное действие, а именно:

  • противовоспалительное
  • иммуномодулирующее
  • адаптогенное
  • спазмолитическое
  • обезболивающее
  • антиоксидантное

АПИ-НОРМ® НЕО усиливает фагоцитарную активность таз активирует неспецифическую иммунный ответ, тормозит процессы малигнизации и препятствует злокачественному преобразованию клеток, а также препятствует несанкционированному делению клеток, что приостанавливает рост опухолей.

В комплексной терапии ДШМ на фоне ХВЗПО препарат АПИ-НОРМ® НЕО (суппозитории вагинальные) назначался по одной свече на ночь после гигиенических процедур в течение 20 дней. Через 30 дней, назначался повторный курс 10 дней с кольпоскопическим и цитологическим контролем.

При эффективном лечении ДШМ на фоне ХВЗПО с профилактической целью препарат применяли курсом 5 дней ежемесячно в течение 3-х месяцев с кольпоскопическим и цитологическим контролем.

Для лечения и профилактики воспалительных заболеваний половых органов у мужчин - половых партнеров женщин, проходивших лечение ДШМ на фоне ХВЗПО назначался препарат АПИ-НОРМ® (суппозитории ректальные), который является натуральным противовоспалительным средством показанным при урологических и проктологических заболеваниях.

Результаты и их обсуждение

В обследовании принимали участие 50 женщин в возрасте от 15 до 40 лет.

Определение клинических особенностей состояния шейки и изменений РЗ, микробиоцинозу, показателей иммунитета и особенностей ХВЗПО проводилось в зависимости от кольпоскопических изменений на ШМ.

Результаты клинического и кольпоскопического обследования женщин позволили установить степень аномальных изменений эпителия ШМ.

Так, первая степень аномальной кольпоскопической картины оказывалась у 10 женщин (20%), а у остальных женщин - 40 (80%) оказывалась вторая степень аномальной кольпоскопической картины.

Распределение обследованных женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и дисплазией шейки матки по возрасту в зависимости от степени аномальной кольпоскопической картины
Возраст женщин (полных лет) Женщины с ХВЗПО та ДШМ , (n=50)
Первая степень аномальной кольпоскопической картины Вторая степень аномальной кольпоскопической картины
абс.ч % абс.ч %
15-19 лет 1 (1.0) 3 (6.0)
20-25 лет 4 (4.0) 8 (16.0)
26-30 лет 7 (7.0) 19 (38.0)
31-35 лет 6 (6.0) 8 (16.0)
36-40 лет 2 (2.0) 2 (4.0)
Всего 10 (20.0) 40 (80.0)

Из приведенных в таблице данных видно, что первая степень аномальной кольпоскопической картины (нежная мозаика, нежная пунктуация, тонкий уксусно-белый эпителий; нерегулярная, «географическая» граница) чаще встречается у женщин в возрастном диапазоне 26-30 лет. Наряду с этим вторая степень аномальной кольпоскопической картины (плотный уксусно-белый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктуация, лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз, эрозия) встречается чаще в этой же возрастной категории, но надо обратить внимание, что такие изменения достаточно часто (16 0%) встречаются у очень молодых женщин возрастной группы 20-25 лет.

У женщин с ДШМ наблюдались различные ХВЗПО

Частота клинических проявлений хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин с дисплазией шейки матки в зависимости от степени аномальной кольпоскопической картины
Генитальная патология Женщины с ХВЗПО и дисплазией шейки матки, (n=50)
Первая степень аномальной кольпоскопической картины Вторая степень аномальной кольпоскопической картины
абс.ч % абс.ч %
Хронический вульвит 1 (2.0) 3 (6.0)
Хронический вагинит 10 (20.0) 31 (62.0)
Хронический цервицит 10 (20.0) 40 (80.0)
Хронические воспалительные заболевания матки 1 (2.0) 5 (10.0)
Хронический сальпингоофорит 7 (14.0) 33 (66.0)

Из приведенных в таблице данных видно, что у всех женщин с дисплазией ШМ наблюдалось состояние ШМ, влагалища чаще в сочетании с воспалительным состоянием придатков матки.

У обследованных женщин наблюдались различные изменения в состоянии репродуктивного здоровья.

Показатели изменений репродуктивного здоровья у обследованных женщин
Показатели изменений репродуктивного здоровья абс.ч. %
ХВЗПО 50 (100.0)
Нарушение менструального цикла 21 (42.0)
Невынашивание беременности 9 (18.0)
Перинатальная смертность - -
аборты артифицильные 17 (34.0)
Аборты самопроизвольные 7 (14.0)
Соматическая патология в анамнезе 14 (28.0)
Воспалительные заболевания половых органов, перенесенные в детском и подростковом возрасте 8 (16.0)

Из приведенных в таблице данных видно, что все обследованные женщины страдали ХВЗПО. Высокая частота изменений РЗ является тем неблагоприятным фоном, который может ухудшать клиническое течение дисплазии ШМ.

Исследование состояния микробиоцинозу урогенитальных органов показало высокую частоту выявления патогенной микрофлоры на уровне половых органов.

Состояние микробиоценоза влагалища у женщин с дисплазией шейки матки
Микробные факторы абс.ч. %
Стафилококк золотистый 23 (46,0)
Стафилококк гемолитический 23 (46,0)
Стафилококк эпидермальный 10 (20,0)
Диплококк 12 (24,0)
Стрептококк 17 (34,0)
Кишечная палочка 19 (38,0)
Фузиформные бактерии 22 (44,0)
Коринебактерии 18 (36,0)
Трихомонады 2 (4,0)
Хламидии 14 (28,0)
Уреаплазма 13 (26,0)
Гарднереллы 15 (30,0)
Дрожжеподобные <27/td> (54,0)

Следует отметить, что у обследованных женщин с ХВЗПО и дисплазией ШМ обнаруженные патогенные микроорганизмы встречались в ассоциациях: наиболее частыми комбинациями были представители патогенной кокковой микрофлоры в сочетании с хламидиями и дрожжеподобными грибам . Инфицирование представителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Определение ПВИ показало, что у обследованных женщин чаще встречались высокоонкогенные типы ВПЧ 16-го и 33-го типов соответственно 30 (60,0%) и 16 (32,0% ). У остальных женщин оказывались штаммы ВПЧ меньшей онкогенности.

С целью выяснения состояния патогенетического показателя иммунитета нами определено содержание цитокина TNF-α в сыворотке венозной крови с помощью иммуноферментного анализа. Результаты исследования показали значительное повышение TNF-α, что составило 62,1 пг/мл.

Поскольку, TNF-α является провоспалительным цитокином и является фактором неспецифической реакции иммунитета, можно утверждать, что у женщин с дисплазией ШМ на фоне ХВЗПО, вызванных инфицированием патогенной микрофлорой с участием представителей ИППП и инфицированием ВПЧ происходят негативные изменения в цитокиновом статусе.

Кольпоскопическая картина была адекватной у всех пациенток. Зона трансформации 1 типа определялась в 84% женщин, зона трансформации 2 типа определялась в 16% женщин. Такие признаки нормальной кольпоскопической картины как наботови кисты определялись у 25% женщин, открытые протоки желез, определялись в 36% обследованных. Во всех обследованных женщин сквамозный эпителий был зрелый, признаки атрофии НЕ отмечались.

Более чем у половины женщин, а именно в 54% размеры измененного эпителия составляли 2 цервикальных квадранта, и занимали в среднем 45 ± 12% поверхности ШМ.

Первая степень аномальной кольпоскопической картины определялась в виде нежной мозаики у 26% женщин, нежной пунктуации у 18% женщин, тонкого уксусно-белого эпителия у 23% женщин.

Вторая степень аномальной кольпоскопической картины у обследованных женщин определялась в виде грубой мозаики у 19% женщин, грубой пунктуации у 18% женщин, плотного уксусно-белого эпителия у 26% женщин. Среди неспецифических признаков аномальной кольпоскопической картины можно отметить наличие эрозии ШМ в 67% случаев. Наличие неокрашенных участков при проведении пробы Шиллера отмечалась у всех обследованных женщин.

Признаки инвазивного роста у обследованных женщин не выявлялись.

Эндометриоз ШМ оказывался у 8% обследованных, признаки перенесенного лечения ШМ у 20% женщин, а полипы у 5% обследованных женщин соответственно.

Кольпоскопическая картина стенок влагалища у обследованных женщин не была изменена.

Образцы цитологических мазков по Паппаниколау были удовлетворительными, обработанны и исследованы у всех женщин.

Исследованые образцы не содержали интраэпителиальных поражений или онкопатологии.

У 78% исследуемых мазков присутствовала воспалительная инфильтрация.

Среди клеток зоны трансформации определялись свамозные клетки поверхностного промежуточного и парабазального слоя.

Клетки в мазке размещались раздельно у 23% обследованных женщин, формировали клеточные комплексы у 25% женщин, а размещались пластами у 27% женщин.

Среди клеток железистого эпителия в мазке оказывались, в основном, высокие призматические секреторные клетки (45%) и метапластические клетки (31%), в 6% случаев определялись мелкие кубические резервные клетки.

Среди дегенеративных признаков эпителиальных клеток наиболее часто определялись жировая, или гидропическая дистрофия цитоплазмы (69% случаев), образование вокруг ядерных «гало» (31% случаев) и увеличение размеров ядер (25% случаев).

У всех обследованных женщин определялись признаки вирусного повреждения эпителия.

Клинические проявления ПВИ обнаружено у 30 (60%) женщин - в виде клинической формы; у 17 (34%) женщин - субклинической формы; у 3 (6%) женщин - латентной формы.

Такая же тенденция наблюдалась относительно распределения по возрасту женщин пораженных высокоонкогенным и низкоонкогенным типами ВПЧ.

Комплексное лечение дисплазии ШМ проводилось на основе существующих международных протоколов.

После проведенного комплексного лечения признаки воспалительного процесса на уровне половых органов исчезли у всех женщин с дисплазией ШМ. Эффективными признаками комплексного лечения с использованием препарата АПИ-НОРМ® НЕО были нормализация показателей микробиоцинозу, по данным кольпоскопии - отсутствие аномальной кольпоскопической картины, по данным цитологического обследования - отсутствие изменений характерных для ДШМ и снижение показателя цитокина TNF-α до 31.1 ±7.8, (p < 0,02).

Результаты этих исследований показали, что у женщин с дисплазией ШМ происходила нормализация микробиоцинозу и кольпоскопической картины. Также после лечения наблюдалась положительная цитологическая картина мазков по Паппаниколау.

ВЫВОДЫ

Новые подходы в диагностике атипичной кольпоскопической картины расширяют возможности консервативного лечения доброкачественных заболеваний шейки матки.

Препарат АПИ-НОРМ® НЕО, имеющий комплексное действие, а именно: противовоспалительное, иммуномодулирующее, адаптогенное, спазмолитическое, обезболивающее и антиоксидантное. АПИ-НОРМ® НЕО усиливает фагоцитарную активность и активирует неспецифический иммунный ответ, тормозит процессы малигнизации и препятствует злокачественному преобразованию клеток, а также препятствует несанкционированному делению клеток, что приостанавливает рост опухолей. положительным образом влияет на процессы эпитализации истинной эрозии и отторжения патологических клеток.

Подтверждена эффективность включения АПИ-НОРМ® НЕО в комплексную терапию дисплазии шейки матки препарата .

Перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом.